林贤仁1 梁国耀2 蓝广和3（通讯作者）（1桂林市妇女儿童医院生殖中心 广西桂林 541001)
(2桂平市人民医院生殖医学中心 广西桂平 537200;3宜州市中医院男科 广西宜州 546300）
【摘要】 由于地域不同及临床医师的个人经验不同，各家对勃起功能障碍的辨证施治亦有所不相同。笔者对勃起功能障碍进行五脏辨证治疗归纳、总结。认为勃起功能障碍的五脏证型主要有：肾阳虚证、肾阴虚证、肾阴阳两虚证、肾气逆乱证、肝气郁结证、心脾两虚证及肺气虚证。辨证施治原则：虚者宜补，实者宜泻；有火者需清，无火者宜温。治疗以药物辨证施治为主，并注重心理治疗和夫妻配合治疗。
【关键词】勃起功能障碍 中医 五脏辨证 辨证施治
勃起功能障碍(erectiledysfunction，ED)，祖国医学称之为阳痿，是男科的常见病、多发病，美国马萨诸塞州男性增龄研究(MMAS)的结果表明，40～70岁男性中患有不同程度ED的比率高达52％[1]。ED的治疗方法很多，而中医治疗疾病注重辨证论治。由于地域不同及临床医师的个人经验不同，各家对ED的辨证施治亦有所不相同。笔者将临床中从五脏辨证治疗ED的体会探讨如下：
1 肾
1.1 肾阳虚证 肾主藏精，内寓真阴真阳，元阳亏虚，真元虚惫，失于温煦，无力启动宗筋。 症状：性欲冷淡，阴茎勃起无力或不能勃起，腰膝酸软，耳鸣脱发,牙齿易松动，小腹发凉，畏寒肢冷，夜尿清长频仍，精神差，短气乏力，舌苔薄白,脉细无力。治拟补肾壮阳：药用熟地15g、杜仲10g、淫阳藿10g、巴戟天10g、鹿茸5g、紫河车10g、甘草6g。加减法：脾虚便溏者去熟地，加炒白术12g、茯苓15g以健脾；畏寒较重者加制附子、桂枝各9g以补助肾火；腰膝酸软者加狗脊、牛膝各15g以补肾强筋。
1.2 肾阴虚证 素体阴虚，或相火偏盛，平素恣情纵欲，房劳过频，而致肾精匮乏，阴虚火旺，或耗伤阴精，阴损及阳，则精气虚冷，命门火衰，导致ED。症状：阴茎有勃起，但举而不坚，五心烦热，夜寐不实，梦遗滑精，腰膝酸软，耳鸣，口干不多饮，舌质嫩红，苔薄黄，脉细数。治拟滋阴泄火：药用熟地30g、龟甲10g、黄柏10g、知母10g、白芍12g、牛膝15g、白茅根30g。加减法：夜寐不实者加丹参15g、酸枣仁10g以养血安神；梦遗滑精者加沙苑子、莲子各9g以固精止遗。
1.3 肾阴阳两虚证 老年患者以其天葵水平下降，机体结构的退行性变化，以及其他老年性疾病的存在，肾精匮乏以致阴阳两虚。或老年人房事不节，不知持满，肾精亏损，阴损及阳，渐成ED。症状：性欲冷淡，阴茎勃起无力或不能勃起，身体虚弱，精神萎靡，健忘，舌质淡，苔薄，脉细弱。治拟滋阴壮阳：药用续断10g、熟地20g、杜仲10g、鹿角胶（另炖兑服）10g、紫河车10g、山茱萸10g、狗脊15g、枸杞子20g、山药15g、五倍子5g、五味子5g。加减法：性欲冷淡者加淫羊藿、巴戟天各10g以壮阳升欲；身体虚弱，精神萎靡者加黄芪20g、白术12g、人参（另炖兑服）10g以健脾益气。
1.4 肾气逆乱证 肾在志主恐，恐则伤肾，惊则气乱。胆气不足，易受惊恐，伤及肾精，肾气失助，难充其力，故临时不兴，萎弱不能用；或仓促野合，境界不佳，卒受惊吓，而致ED。叶天士云：“阳痿……亦有因惊恐而得者，盖恐则伤肾，恐则气下。”此类患者多有大惊卒恐史，房事之时突发意外，或由其它原因而致惊恐。症状：阴茎勃起无力或不能勃起，梦遗，腰膝酸软,精神不振, 惊慌不安，失眠多梦,情志畅快时阴茎尚能举起，一有惊怕焦虑则不能，舌质淡，苔薄白，脉弦滑。治拟安神定志：菟丝子12g、枸杞子15g、沙苑子12g、五味子9g、酸枣仁12g、茯苓12g、远志9g、石菖蒲9g、生龙骨（先煎）30g、生牡蛎（先煎）30g。加减法：惊慌不安者加郁金10g以安神；腰膝酸软者加狗脊、续断各15g以强腰壮肾；失眠多梦者加黄连、莲子各6g以清泻君火。
2 肝
肝气郁结证 肝气条达，气机调畅，则血行通畅，若疏泄不及或太过，愿不遂，忧思郁怒，肝气郁结，肝气郁结或横逆导致疏泄失调，气机紊乱不畅则血流滞缓，宗筋失养，血不养阴器则阴茎疲软，宗筋所聚无能，遂致ED。《杂病源流犀烛》云：“又有失志之人，抑郁伤肝，肝木不能疏泄，亦致阳痿不起。”此类患者多性格内向，或心理压力较重，或有精神创伤史。症状：突然发病，阴茎勃起无力或不能勃起，情绪抑郁,心情不畅，烦躁易怒，胸肋闷胀，善太息，舌淡红，苔薄微黄，脉弦。治拟疏肝解郁：药用柴胡9g、川楝子9g、香附10g、青皮9g、合欢皮9g。加减法：情绪抑郁,心情不畅者加用石菖蒲9g、枳壳12g以疏肝理气；烦躁易怒，胸肋闷痛者加丹皮、栀子各12g以清肝凉血；肝郁及脾者加白术、党参各12g以健脾益气。此类患者在药物治疗同时须进行心理疏导，并注重夫妻配合治疗，以疏肝解郁，树立患者的信心。需通过药物、心理和夫妻配合综合治疗，方能提高治疗效果。
3 心、脾
心脾两虚证 心藏神，主君火，心神与君火对相火有支配和制约作用，亦可直接或间接地影响性欲及宗筋勃起。思虑过度，心神受伤，所愿不遂，君火内动，暗耗肾阴，扰及精室，遂致梦遗滑泄，宗筋失养而阳事不举。脾为后天之本，气血生化之源，对天葵及宗筋都有润养、支持作用。脾在志为思，如劳心积虑，或见色忘情、朝思暮盼或频频手淫、性梦遗精、劳心太过，抑损心脾，而致君火偏衰，气血不足，宗筋失养，阳道不振。《类证治裁》亦云：“伤思虑者心脾郁结，阳事不举。”此类患者多见于久病体虚，或长期从事脑力劳动，暗耗气血者。症状：性欲冷淡，勃起无力，心悸气短，心慌易惊,多梦，记忆力差，面色少光泽，纳少，大便塘薄，舌质淡，苔薄白，脉细弱。治拟补益心脾，滋养筋脉：药用人参15g、白术10g、茯神10g、当归9g、炙远志9g、酸枣仁10g、木香10g、龙眼肉10g。加减法：腹胀纳少者加炒槟榔12g、炒莱菔子10g以行气导滞；脾虚便溏者加莲子、山药各12g以健脾益气；气虚下陷者加升麻、柴胡各6g以升阳举陷；肾阳亏虚者加肉苁蓉12g、淫羊藿9g、枸杞子15g以益肾壮阳；心阴不足、心火抗盛者去白术，加白芍12g、黄连6g以敛阴清火。
4 肺
肺气虚证 肺主一身之气，肺金之气下达肾水，对宗筋的勃起也有支持作用。肺病日久，肺气虚，宗气不足，不能下达于肾，而致ED。症状：勃起无力，反复咳嗽，咳喘无力，语声低微，形寒畏冷，舌质淡，苔薄白，脉细弱。治拟补中益气：药用人参（另炖兑服）15g、白术10g、茯神10g、当归9g、黄芪15g、玄参10g、麦冬12g、肉桂（后下）6g。加减法：反复咳嗽者加蛤蚧10g以补肺纳气；语声低微者加山药25g以健脾益气；形寒畏冷者加制附子10g、桂枝15g以补助肾火。
5 讨论
笔者在临床中体会到ED的五脏证型主要有：肾脏以肾阳虚证、肾阴虚证、肾阴阳两虚证、肾气逆乱证为主；肝脏主要为肝气郁结证；心、脾脏主要为心脾两虚证；肺脏主要为肺气虚证。青壮年患者多五脏坚实，肾气充盛，故其病多实多热，实热伤阴，可伴有阴虚，病位多在心、肝、肾；中老年患者多五脏渐衰，肾气渐亏，故其病多虚多寒，病位多在肾、脾。脑力劳动者劳伤心脾，暗耗心血，故其病多属心营亏虚，又兼忧愁善思，故多伴有肝郁，因此脑力劳动者患ED时，其病机多为虚实夹杂，以虚为主；体力劳动者患ED时，因其过劳，劳力伤肾，故多有肾虚。性情抑郁之人多气滞以实为主；性格急躁之人多肝火以实为主。
辨证施治原则：虚者宜补，实者宜泻；有火者需清，无火者宜温。在临床上脏腑证型ED常以药物辨证施治为主，同时要注重心理治疗和夫妻配合治疗。有报道指出，心理治疗可以调节下丘脑的功能，通过下丘脑的调控，使下丘脑—垂体—性腺轴发生改变[2～3]。在心理治疗时需善择语言，把握分寸，不可将手淫作为重要的致病因素，以防负性影响。ED患者的心理素质多较脆弱，对医生的言语甚为敏感，如出言不慎，往往造成不良暗示。如对患者手淫与ED的关系，应持慎重态度。许多调查证实，青壮年男性90％左右都有手淫史，手淫是一种正常的性活动，只有过度的、不恰当的手淫才会对房事造成影响。一些临床医生在询问病史时一旦获悉患者有手淫史，往往即将其作为ED的一个重要病因而记录在案，这就容易加重病人的思想负担。而手淫对于一部分患者是难以克服的，这就造成了一种恶性循环，在原来病情的基础上又造成了新的“医源性”ED。ED的发生与配偶有很大的关系，配偶的配合对治疗ED成功与否起着重要的作用。夫妻生活中偶尔的性生活失败，都会给男方以巨大的心理压力，出现抑郁和焦虑等情绪改变。如果配偶不理解而加以埋怨，这些不良的情志因素，日久导致患者机体脏腑功能失调，所谓“五志过极，化火伤阴”，最终导致ED的发生。而配偶的宽容、理解和关心，则明显能缓解患者的病情，增强患者治疗疾病的信心，甚至能提高治疗的效果。所以，在治疗中，还应注重患者配偶在治疗中的积极作用。
总之，脏腑辨证作为中医理论体系的一个重要方面，在临床治疗中具有重要的指导意义。作者文中所述的ED证型是临床上最常见的脏腑证型，在实际诊疗中还常会遇上诸多其它的证型，需根据具体情况审证求因，做出正确辨证。中医治疗ED的方法很多，如心理疏导、行为治疗、药物、针灸及体育锻炼等，临床需根据具体情况灵活运用。在临床上脏腑证型ED常以药物辨证施治为主，同时还应注重心理治疗和夫妻配合治疗，方能提高治疗效果。
参 考 文 献
[1]Feldman HA，Goldstein I，Hatziehristou DG，et a1．Impotence andits medical and psychosocial correlates：results of the massachusetts male aging saudy[J]．J Urol，1994，151(1)：54—61．
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[3]连晓媛，张均田.重复应激造成小鼠性行为缺损[J]．中国药理学通报，1998，14（3）：273-275.
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