沈老师带我用经方

 

                            一位学员亲自参与其中的经方实验录

 

 

 

首先感谢厚朴中医，使我有幸得到沈剑刚沈老师亲自给我诊病疗疾的机会！然后对沈剑刚老师这些天来对我的悉心关照与指导深表感谢！沈老师在百忙之中，抽出宝贵的时间听我汇报，帮我分析病情，找到症结所在，帮我解决问题，同时分析辩证、处方用药思路，条分缕析，丝丝入扣，让我“知其然，又知其所以然”。遵嘱服药后，身体确实变好了，自感短短不到一个月的时间，多年沉疴，寥寥十余味药，在看似轻描淡写中渐几化于无形，切实感受到经方的疗效。更重要的是,在这个自己亲自参与其中的过程中，真切地体会了老师看病如何抓主证，分主次，讲先后；体会了老师在运用经典理论以解决临床问题时，如何做到明其法而用其方，如何做到明其法而不泥其方，因证立法，依法定方。经历可遇而不可求，收获弥足珍贵不敢私藏，现在我把目前为止的整个过程整理了一下，分享给大家，请大家和我一起体会吧！

 

一诊：首先介绍我的病历：

 

主诉：嗽痰3年。

 

现病史：近3年来，咽部时时有痰，易于咳出，咳后清爽，旋即同前。下腹有冷感。平素较怕冷，手脚凉。上腹时有振水音。纳可，晚上进食稍多则夜间腹部略感胀满不舒。睡眠一般，有时四五点钟醒来，不易再睡。尿频，日十余次，小便清长，夜尿一次。大便日一行，基本正常。

 

既往史：自幼较瘦，身高164厘米，体重在100斤左右。有“慢性鼻窦炎”病史20余年，20年前曾行“下鼻甲激光烧灼术”，术后头痛消失，但遗留有鼻后滴漏至今。无鼻塞，但时有清涕，遇寒发作。“缺铁性贫血”病史 10年余。“肝血管瘤”病史5年。有“慢性尿路感染”病史2年余，自己调理后改善，近日因故复发，自服温阳利水药物好转。但痰证、尿频情况无明显好转。几年前得了一次“甲流”，当时发高烧，咳嗽，自己开中药退了烧，但遗留下“嗽证”至今。

 

月经相关：月经每月26日左右来潮，7日左右净，量色质可。

 

查体：痰白，有时略黄，有点咸，略粘。脉：右脉略浮弦，按之无力，寸关中取略搏指，尺脉略虚。左脉略细弱。

 

诊断：1.嗽证；2.鼻渊；3.痞证。

 

沈老师处方：溫膽湯合五苓散加減

 

法半夏15g、竹茹15g、广陈皮6g、胆南星12g、生姜5片、大枣6枚、桂枝6g（后下）、肉桂粉2g（冲）、猪苓15g、泽泻10g、酜炒苍朮60g、炒白朮30g、桔梗10g、牛膝30g、益智仁60g、远志10g、黃柏10g、当归尾6g、珍珠母30g 太子参15g ，日一剂，分两次煎服。

 

沈老师立法依据：病痰饮者当以温药和之，又言通阳不在温而在利小便。

 

 

 

二诊：

 

五剂药喝完后三四天出现的情况：

 

1. 一周前月经期间受凉感冒了，轻微恶寒，不发热，鼻塞流涕，咽部痰窒感加重；

 

2. 目前：咽喉部滴流感、口咽黏液附着、常频繁清嗓，喉痒不适、咽部异物感;

 

3. 轻度鼻塞，遇寒加重，涕略黄，近日有回吸血涕；平时有鼻痂，为黄色血性干痂，血量不多；

 

4.腹中振水音减轻，已无凌晨腹胀不适感；

 

5. 睡眠有所改善，晨起5时左右醒来，中间不醒；

 

6. 小便次数比以前有所减少；

 

7. 查体：双侧上颌窦压痛点轻微压痛，面部色素沉着较多，皮肤偏干，双手拇指尺侧干裂；舌体偏胖，有齿痕，淡红，稍暗，苔白，根部略厚腻；脉：右脉略浮寸弦，寸脉浮、稍大；左脉弱，尺沉。

 

诊断：

 

西医诊断：1.咳嗽（鼻源性）；2.鼻后滴漏综合征；3.慢性上颌窦炎术后；4.肝血管瘤；5.缺铁性贫血。

 

中医诊断：嗽证（外寒内饮）

 

沈老师分析：外寒內飲，陽虛水濕不化、郁而化熱、寒中夾熱、淸陽不升、濁氣上泛之證，目前是病机转化的关键时期。遵仲景法合天士之通陽化氣法，應之為小靑龍湯合苓桂朮甘湯及五苓散，以上中下分消，重在中焦氣機升降。

 

本证可应仲景之40条：伤寒表不解，心下有水气，干呕，发热而咳，或渴、或噎、或小便不利、少腹满，或喘者，小青龙湯主之。

 

从舌象看非真武不足以化湿浊，然有外寒未化，恐用真武而外寒入里，故须分阶段治疗，先以小青龙湯合苓桂术甘湯加减为主，其后再转入后法。

 

二诊处方：小青龙汤合苓桂术甘汤、茯苓甘草汤、温经汤、小柴胡汤加减

 

桂枝10后下，麻黄6，川朴10，生姜6片，细辛10，法半夏24，炒白术30，酜炒苍术30，黄芩15，白芍15g、吳茱萸9，桔梗10，土茯苓30、甘草6，升麻6，柴胡6，川芎15。5剂，

 

每日一剂一日服三次。

 

处方分析：

 

此方以小青龙为主方，干姜改成生姜，去五味子之酸敛，加川朴以行肺气，加苍白术成苓桂朮甘之方义，以此强化化湿利湿之功，加土茯苓又成茯苓甘草汤以温中化饮，通阳利水，但土茯苓易茯苓强化前后分消，仲景云：＂伤寒汗出而渴者，五苓散主之，不渴者，茯苓甘草湯主之＂。此方以小便自利、厥逆、或心悸、胃中振水音为投药指征。加吳茱萸、川芎与方中余药又成温经汤方义，因经期受寒，寒滞肝脈之故。以柴胡、升麻、桔梗以升清阳。方中尚寓小柴胡湯之和少阳经气之意，且黄芩能化所郁之痰热。因病机复杂，要方中套方，融入一炉。

 

三诊：

 

服药后变化：

 

1. 第一次喝药后感觉有点头晕，移时缓解，后几次喝药未再头晕，未再出汗；

 

2.服药以后口渴明显，饮水得缓；

 

3.感冒诸证明显缓解；

 

4.服药当时感觉鼻子有畅通感，但维持时间不长；轻微鼻塞，右侧上颌窦区隐痛，受凉后加重，但程度比前几天轻一些；鼻后滴流感减轻；

 

5. 回吸血涕消失，鼻痂也不是血性的了；

 

6.咽中痰滞感减轻，痰白，略粘，略咸，有时色黄；

 

7.双耳时痒，分泌物不多；

 

8.睡眠较前好转；

 

9. 腹中振水音消失；今晨醒后轻微腹胀感，其他时间没有发作；

 

查体：双手拇指裂口愈合了；脉右寸偏向桡侧、略沉，右关尺浮弦、按之无力；左脉弱，，左尺有压痛。

 

 

 

沈老师分析：

 

首先而言，此方对你而言是对症的，从症状到舌象有明显改善。

 

1.有关服药后头晕反应有两种解释：一为服药之瞑眩反应；二为阳气升发而引动清阳之气的反应。以后者可能性大。

 

2.服药后口渴，可见于伤寒论条文：“伤寒，心下有水气，……发热不渴，服汤已渴者，此寒去欲解也,小青龙汤主之”。服汤已渴者，为寒欲解，的确应仲景之所言。

 

3、阳气得通，则饮邪自化，故诸症改善，舌苔变薄，舌体转红润。应乘胜追击。

 

4.因你服药后鼻气略通，然湿遏阳郁，应汗而未汗，此为发散通阳之力不够，故加重麻黄和细辛以强化通阳发散之功；發散通陽之品應汗出而無汗，此為濕郁陽氣，鬼門開合失利，濕無去路，津失敷布。

 

从你服药反应看，仲景之言不虚。

 

葉天士還有一句話：救陰不在血而在津與汗。此話可以舉一反三，布津不在利，而在得微汗。你若得微汗出，则诸窍得通，所谓开鬼门，洁净府也。

 

注意在你的治療中我所言之救陰，是廣義的救陰，在于通陽布津，非溫病之救陰也！

 

再次强调一下目前治疗的整体思路：小青龙汤合苓桂术甘汤合茯苓甘草汤定中州，温阳化饮，通阳布津，表散外寒；外寒得散，继以真武汤温化在里之寒湿。由於你經期受寒，寒入厥陰肝脈，故亦融入溫經湯小柴胡湯之方義治之，按常規治療後以真武湯應之以溫化里寒里濕，但是還應依循服藥後病機轉化過程而相機行事。內經有云：謹守病機，各司其屬，有者求之，無者求之，盛者責之，虛者責之，必先五勝，疏其血氣，令其調達，而致和平，此之謂也。

 

精彩互动分享：

 

沈老师问：你現在情況如何？

 

我答：感觉鼻后滴漏比以前轻了，咽喉比以前清爽多了，但是遇寒后鼻塞流涕还是很明显，双下肢怕冷明显减轻，胃中振动水音还是有，耳痒。口干不那么明显了。

 

沈老师问：有无微汗出？

 

我答：有微汗出。

 

沈老师问：好，如无汗出，小便必频数，因湿无去路矣。

 

我答：小便频数比以前减轻了，睡眠改善，不似以前早醒了。

 

沈老师：所以必须要有汗，得微汗出则阳气升发，津随气承，故不渴矣。

 

此胃中振水音与前之振水音亦不同，前之振水音为饮停中焦，此胃中振水音乃脾升胃降，中气之动故也。

 

所以说救阴不在血而在津与汗，此津乃小便也。津汗同源。

 

我问：微汗出，津随气承，故不渴而阴自救，气化正常，小便亦不频数了。是这样吗，沈老师？

 

沈老师答：是的。朱丹溪言：其（水谷精微）稍清者，复回而为气、为血、为津液；而浊败之甚者，在上为汗，在下为溺，以渐行分消矣。

 

故运中州，发散通阳以汗而升清阳之气，津随气承，故尿频得减。

 

之前初诊重用苍白朮达90克，重在运中州，后因受寒，病在上焦中焦，治上焦如雾，非轻不举，故大减苍白术之量，但中焦湿浊依然，故苍白术量虽减，依然为方中之重剂。

 

你遇寒后鼻塞不通，说明肺气亦虚，待气津敷布正常之后，还需补肺气。

 

这一次舌象明顯不同了，陽氣升發，濕濁得化了，好現象。

 

你可以以上方細辛改15g，麻黃改12g繼服5劑。

 

我问：仲景有时所谓阳，就是指的津液，像桂枝二越婢一汤证里一样，不大明白。这里阳气生发而渴是因为水饮得化所以渴吗？还是阳气蒸腾津液，津液受灼失于输布而渴？

 

沈老师答：我原来提出以小青龙合苓桂术甘汤五苓散治疗的，你痰郁已化热，本应渴而无口渴，遵仲景法“伤寒汗出而渴者五苓散主之，不渴者，茯苓甘草汤主之”，所以易五苓散为茯苓甘草汤，而今你有口渴，此为非痰热而是阳气升发而口渴及头晕，＂服汤已渴者＂，阳气回复也！一个渴与不渴的内涵大不相同。因于痰湿本身津不上承，应渴而不欲饮，亦可不渴，今阳气上升而津不随行故渴矣。

 

无形之气可以速固或提升，有形之津精敷布假以时曰方可达矣。

 

沈老师：我把與澳洲中醫藥學會榮會長討論分享給你思考

澳洲中醫藥學會榮會長问：内经有曰：五脏六腑皆今人咳，非独肺也。因肺为娇脏，易受各类邪气的干扰而致咳。从此病例的验治，可以使理论得到充分的阐述。该咳嗽患者体质偏“湿”，其主诉“咳痰3年，下腹部冷，胀满等症”，并伴有“尿频，日十余次，小便清长”，可见太阴脾湿，阳不化气，痰湿内生，影响肺的肃降，膀胱的开合。故一诊时，沈老师以“溫膽湯合五苓散加減”，意在化痰利枢，温阳散阴霾。方中苍、白术用量竟然高达90克。二诊时患者因“月经期间受凉感冒了，轻微恶寒，不发热，--- 咽喉部滴流感、口咽黏液附着、常频繁清嗓，喉痒不适”。故外有表寒，内有痰饮宿疾加重。经方小青龙汤合苓桂术甘汤，着重外解表寒，内重温化中焦饮痰。从二、三诊的舌相对照来看，前者之白厚浊，后看已基本化清，呈正常之相，说明药证已对，疗效满意。

 

不知这样理解沈老师的这例治咳要点，正确与否？

 

沈老师答：脾乃中土，肺脾相关，治肺必兼和中，因脾为生痰之源，肺乃贮痰之器，此例本以温胆汤合五苓散治之，然骤感外寒，成外寒里饮之证，实为小靑龙汤之本证，然经期受寒，本应行经六天，受寒而经行三日而止，此为寒入厥阴肝脉、因肝胆相表里，引寒从厥阴出少阳，故方中又融入温经和小柴胡之方义，区区十六味药，融入了小青龙汤、茯苓甘草汤、苓桂术甘汤、温经汤和小柴胡汤之方義，實為內經「五臟六腑皆令人咳非獨肺也」之應證。

 

素有痰濕之體又受外寒，極易成寒濕交阻之候，以致遷延難治，以諸臟同調，區區五劑，寒濕去之大半，內經所言不虛。

 

澳洲中醫藥學會榮會長：本例验治，实仍医者对医理与医术的充分体悟和应用。仲景五个经方竟全部包涵其中，并非泛泛用之，而是针对病人表现的不同症状，丝丝入扣。

 

 

 

三诊处方：小青龙汤合苓桂术甘汤、茯苓甘草汤、温经汤、小柴胡汤加减

 

桂枝10（后下），麻黄12，川朴10，生姜6片，细辛15，法半夏24，炒白术30，麸炒苍术30，黄芩15，白芍15g、吳茱萸9，桔梗10，土茯苓30、炙甘草6，升麻6，柴胡6，川芎15。5剂，每日一剂，日三次。

 

四诊：

 

汇报病情：

 

1.   
感觉怕冷比以前轻多了；

 

2.   
鼻塞改善不明显，晨起和受凉后加重，有时感觉鼻子发酸，涕白，粘，略黄。

 

3.   
鼻后滴流感减轻，咽部痰窒感还是有，偶尔咯吐少量黄色粘痰

 

4.   
这几天傍晚时分感觉乏力明显。

 

5.   
纳眠均可，无腹胀，胃中振水音基本上没有了。

 

6.   
小便略频，但比以前好些；大便一天一至二次，基本成形，不粘。

 

 

 

精彩互动分享：

 

沈老师问：有無周身疼痛，惡心？

 

我答：没有。

 

沈老师问：脈強弱如何？

 

我答：右脉偏浮，按之无力；左脉稍弱。脉不强。感觉右寸关不像以前那么浮了，右关比以前小些，左尺比以前强了。

 

沈老师问：有無出汗，瘙癢？

 

我答：最近比以前爱出汗一些，感觉项背部略痒，不明显。

 

沈老师问：咳痰黃、黃涕？多嗎？

 

我答：黄痰，黄涕均不多。痰偶尔有。

 

沈老师问：我感覺你的表寒里飲證己解，可用表里雙解的輕劑，桂枝二越婢一湯主之。有無口渴，飲水多少?

 

我答：口渴不明显，饮水一般。

 

沈老师：你可参桂枝二越婢一汤方证：太阳病，发热恶寒，热多寒少，脉微弱者，此无阳也，不可发汗，宜桂枝二越婢一汤。再參桂枝湯提綱證一條：太陽中風，陽浮而陰弱，陽浮者熱自發，陰弱者，汗自出，嗇嗇惡寒，淅浙惡風，翕翕發熱，鼻鳴干嘔者，桂枝湯主之。

 

我问：必汗自出，鼻鸣干呕者？感觉恶寒比以前轻多了，受凉后有症状，但是比以前穿的少多了。

 

沈老师答：是的，所以應調和營衛，桂枝湯證，因前己發汗，邪郁化熱之趨勢，故表里雙解，可用桂枝二越婢一湯應之。

 

四诊处方：

 

桂枝6（后下），芍藥12，麻黃6(先煎去沫，再納余藥），生姜5片，大棗3枚，石膏24（先煎），白術24，土茯苓24，黃芪15，細辛3，遠志10，桔梗6，防風25，升麻6，五加皮15，甘草6，5劑，日二次。煎兩次，每次40一45分鐘，溫服，覆被微汗出為佳。

 

处方分析：

 

此為桂枝二越婢一湯合苓桂術甘湯及玉屏風散加味，因你晨起易受寒，衛表不固，肺脾之氣弱也，故加玉屏风散补脾肺之气，固表祛风；寒湿交阻，加升麻6，五加皮15，茯苓改為土茯苓24，白術改24，以加强祛湿之力。去大棗，加法半夏16。袪濕藥宜重，升陽藥宜輕。

 

 

 

五诊：

 

汇报病情：

 

1.     这次喝药口感好，喝药以后没有感到口渴，感觉很舒服；

 

2.     前两次在班上熬药，没有加姜，喝了以后没怎么出汗，后来加姜以后都有微汗出；

 

3.     晨起和受凉后鼻塞症状明显改善，没有鼻子发酸的感觉了；

 

4.     还是有鼻后滴流感和咽部痰窒感，需时时清嗓，嗽痰比以前少了，痰白，有一点黄，不粘了；

 

5.     困扰将近我将近一年的牙痛好了。我的牙痛从去年3、4月份开始出现的，好几颗牙都疼，做了牙科的治疗，大部分都不疼了，只是左上第一、二磨牙疼痛，当时做了上颌窦CT，显示左上磨牙的牙根部与上颌窦之间的骨腔是空的，只有很薄的骨壁，考虑是长期炎症侵蚀的结果。因为疼痛，未行治疗，一直拖延至今。这次喝了药以后，确实牙痛明显减轻，除了有一点压痛，基本没有感觉了；

 

6.     有时感觉耳朵痒；

 

7.     胃中振水音时有；

 

8.     每于凌晨感脐周及小腹微痛，喜暖，移时缓解；

 

9.     手受凉后轻微疼痛感，腿、脚怕冷，轻微腰酸，喜暖；

 

10.傍晚乏力感没有了；

 

11.24号来潮，量可，受了一点风寒，没有感冒；

 

12.纳食可，无腹胀不适；

 

13.小便略频，大便日2次，成形。

 

14.查体：右侧上颌窦区有轻微的压痛；手部皮肤很干，右手裂口，多日不愈合；

 

15.脉；左脉细弱，左尺脉较前见起；右脉偏浮、弦、稍大，按之无力。

 

 

 

精彩互动分享：

 

沈老师：好，我认为你表寒已解，内饮未除，可以上方加苦杏仁10g，双勾藤6g，川芎6g，芍药可加量改20g，可以加重生姜改10g，改土茯苓為茯苓15g，继服5剂。加杏仁以強化宣肺化飲之力，利咽化痰，與細辛合有強化通鼻竅之功，钩藤為疏風行水之要藥，以通經絡之水氣，川芎乃血中之氣藥，上行頭目下行血海，以清利頭目，加重芍藥以柔陰，可以加重生姜改10g，改土茯苓為茯苓15g，以加强化饮之力。內生飲邪最考醫者之耐力，需假以時日方能化解。其後還需要調脾腎以固本之法。你先服三剂，若胃中振水音不减，可加干姜3g。病在上焦，宣发肺气，通阳化气以利水湿，其后方可益脾肾以固本之策略。

 

我问：还有二事不明：1.麻黄是生麻黄吗？2.桂枝后下是取其解表之功吗？现表已解，还需要后下吗？

 

沈老师答：以生麻黃利水，桂枝為通陽化氣之要藥，陽氣達而陰邪以解。其主要活性成分為桂皮醛，久煎揮發而失效。

 

五诊处方：

 

桂枝6（后下），芍藥20，生麻黃6(先煎去沫，再納余藥），生石膏24（先煎），炒白術24，茯苓15，生黃芪15，細辛3，遠志10，桔梗6，防風25，升麻6，五加皮16，法半夏16，炒杏仁10，钩藤6， 川芎6，炙甘草6，5劑，加生姜10片，日二次。煎兩次，每次40一45分鐘，溫服，覆被微汗出為佳。