三、证治分类
1．心血瘀阻证
症状——心胸疼痛，如刺如绞—淤血阻滞，心脉不通
痛有定处，入夜为甚—瘀血属阴，以阴加阴
心痛彻背，背痛彻心，或痛引肩背—瘀血阻于心经之脉络，脉络不通
暴怒或劳累后加重—怒则气逆，气滞血瘀加重；劳则气耗，气虚不能运血，血行淤滞
胸闷—瘀血痹阻，气机不畅
舌质紫暗，有瘀斑，苔薄，脉弦涩，或结、代—血瘀脉络之征
证机概要——血行淤滞，胸阳痹阻，心脉不畅
治法——活血化瘀，通脉止痛
代表方——
血府逐瘀汤加减
本方祛瘀通脉，行气止痛，用于胸中瘀阻，血行不畅，心胸疼痛，痛有定处，胸闷心悸之胸痹
常用药——川芎、桃仁、红花、赤芍—活血化瘀
柴胡、桔梗、枳壳、牛膝—调畅气机，行气活血
当归、生地—滋阴养血 （生地“逐血痹”《本经》，凉血消瘀《本草降香、郁金—理痛 求真》）
加减——
①瘀血痹阻重症，胸痛剧烈—加乳香、没药、降香、丹参
②血瘀气滞并重，胸闷痛甚— 加沉香、檀香、筚拨③寒凝血瘀或阳虚血瘀（伴畏寒肢冷，脉沉细或沉迟）—桂枝或肉桂、细辛、高良姜、薤白；或人参、附子
④气虚血瘀（伴气短乏力，自汗，脉细弱或结代）—益气活血：
用人参养荣汤合桃红四物汤，重用人参、黄芪
临证备要——本证在临床上可选用如下活血化瘀药物：三七、川芎、丹参、当归、红花、苏木、赤芍、泽兰、牛膝、桃仁、鸡血藤、益母草、水蛭、王不留行、山楂、丹皮等；
并据临床情况配伍益气、温阳、散寒、化痰、理气药物。
活血化瘀是治疗胸痹的重要治法，但不可不加辨证，一味地活血化瘀。
其瘀血的形成有多种原因，如寒凝、气滞、痰浊、气虚、阳虚等，故临床当注意在活血化瘀中配伍散寒、理气、化痰、益气、温阳等药物。
注意选用养血活血之品，慎用破血攻伐之品，以防伤正气。
2．气滞心胸证
脉不和症状——心胸满闷，隐痛阵作痛无定处—情志抑郁，气机不畅，胸阳失展，血
遇情志不遂时诱发或加剧—气机郁滞加重脘胀嗳气，时欲太息，或得嗳气、矢气则舒—肝气横逆，犯其脾胃
苔薄或薄腻，脉细弦—肝郁气滞之象
（临床特征：痛、闷、胀、走）
病机概要——肝失疏泄，气机郁滞，心脉不和
治法——疏肝理气，活血通络
代表方——柴胡疏肝散加减
本方疏肝理气，适用于肝气郁滞，气滞上焦，胸阳失展，血脉失和之胸胁疼痛等
常用药——柴胡、枳壳—疏肝理气
香附、陈皮—理气解郁
川芎、赤芍—活血通脉
加减——
①胸闷心痛明显（气滞血瘀）—合用失笑散或丹参饮
②气郁日久化热（心烦易怒，口干便秘，舌红苔黄，脉弦数）—丹栀逍遥散加减
③便秘重者—加当归龙荟丸
临证参考——常用芳香理气药物：木香、沉香、檀香、降香、延胡索、砂仁、厚朴、枳实、枳壳。
✔✔ 3．痰浊闭阻证
症状——胸闷重而心痛微—痰浊内阻，痹阻心脉，气血不能正常流通
痰多气短，肢体沉重，形体肥胖—痰湿偏盛
遇阴雨天诱发或加重—痰为阴邪，阴乘阳位，胸阳不展，气机不利
倦怠乏力，纳呆便溏，咯吐痰涎—痰湿困脾，气机不畅，纳运失职
舌体胖大边有齿痕，苔浊腻或白滑—痰湿内盛之象
（痛、闷、胖、痰）
证机概要——痰浊盘踞，胸阳失展，气机痹阻，脉络阻滞
治法——通阳泄浊，豁痰宣痹
代表方——栝楼薤白半夏汤合涤痰汤加减
两方均能温通豁痰
前方偏于通阳行气，用于痰阻气滞，胸阳痹阻者
后方偏于健脾益气，豁痰开窍，用于脾虚失运，痰阻心窍者
常用药——栝楼、薤白—化痰通阳，行气止痛
半夏、胆南星、竹茹—清化痰热
人参、茯苓、甘草—健脾益气
石菖蒲、陈皮、枳实—理气宽胸
加减——
①痰浊郁而化热—黄连温胆汤加郁金
②痰热兼有郁火—加海浮石、海蛤壳、黑山栀、天竺黄、竹沥
③大便干—加桃仁、大黄
④痰浊与瘀血并见者—合桃红四物汤
临证备要——
①此型常用药物：天竺黄、天南星、半夏、栝楼、竹茹、苍术、桔梗、莱菔子、浙贝母。
②痰浊每因过食肥甘，贪杯好饮，伤及脾胃，聚湿生痰；痰为阴邪，其性粘滞，易伤阳气，阻滞血行，而致气虚阳虚、湿浊痰阻。治疗应着重健运脾胃，在祛痰的同时，配伍健脾益气之品，以消生痰之源，痰化气行，则血亦行。必要时配以益气温阳之品。
4．寒凝心脉证
症状——卒然心痛如绞，心痛彻背，喘不得卧—阴寒内盛，寒气客于背俞之脉心脉不通，不通则痛
多因气候骤冷或骤感风寒而发病或加重—寒为阴邪
心悸，胸闷气短，手足不温，冷汗出，面色苍白—寒凝胸中，胸阳展，心气痹阻，营血运行不畅
苔薄白，脉沉紧或沉细—阴寒之象
（痛、悸、冷、汗）
证机概要——素体阳虚，阴寒凝滞，气血痹阻，心阳不振
治法——辛温散寒，宣通心阳
代表方——枳实薤白桂枝汤合当归四逆汤加减
两方均能辛温散寒，助阳通脉
前方—重在通阳理气，用于胸痹阴寒证，见心中痞满，胸闷气短者
后方—温经散寒为主，用于血虚寒厥证，见胸痛如绞，手足不温，
冷汗自出，脉沉细者
常用药——桂枝、细辛—温散寒邪，通阳止痛
栝楼、薤白—化痰通阳，行气止痛
当归、芍药、甘草—养血活血
枳实、厚朴—理气通脉
大枣—健脾和营
备选方——阴寒极盛之胸痹重症（胸痛剧烈，心痛彻背，背痛彻心，痛剧无休 止，伴身寒肢冷，气短喘息，脉沉紧或沉微）—乌头赤石脂丸加筚拨、细辛、高良姜
乌头——雄烈刚燥，散寒通络止痛
附子、干姜——温阳逐寒
川椒——温经下气而开其郁
赤石脂——固涩收敛心之阳气（含丰富的镁离子，能启动Na+-K+泵，从而加强心肌收缩力）
加减——
①胸痛并有瘀血之象—加川芎、赤芍、降香、乳香、元胡、筚拨
②痛剧而四肢不温，冷汗自出—即刻含化苏合香丸或麝香保心丸
临证备要——本证当以芳香走窜、温通行气类药物治疗为主：桂心、吴茱萸、
干姜、麝香、细辛、蜀椒、丁香、木香、安息香、苏合香等，近几年研制的喷雾剂、含化剂等速效、高效制剂，可用于急救。实验研究证实，芳香温通类药物大多含有挥发油，具有解除冠脉痉
挛，增加冠脉血流量，减少心肌耗氧量，改善心肌供血作用，同时对血液流变性、心肌收缩力均有良好的作用。
但此类药物具有辛香走窜之弊，应中病即止，以防耗伤阳气。
5．气阴两虚证
症状——心胸隐痛，时作时止—思虑劳伤，或劳累疲乏，耗损气阴，血行瘀滞
心悸气短，动则益身甚— 心气不足，动则气耗
伴倦怠乏力，声低气微，面色光白—心脾气虚
易于汗出—汗为心液，气虚不摄
舌淡红，舌体胖且边有齿痕，脉细缓或结代—气阴两虚之象
证机概要——心气不足，阴血亏耗，血行瘀滞
治法——益气养阴，活血通脉
代表方——生脉散合人参养荣汤
两者均能补益心气
生脉散—长于益心气，敛心阴，适用于心气不足，心阴亏耗者
人参养荣汤—补气益血，安神宁心，适用于胸闷气短，头昏神疲等
常用药——人参、黄芪、炙甘草—大补元气，通经利脉
肉桂—温通心阳
麦冬、玉竹—滋养心阴
五味子—收敛心气
丹参、当归—养血活血
加减——
①兼气滞血瘀—加川芎、郁金（行气活血）
②兼痰浊—茯苓、白术、白豆蔻（健脾化痰）
③兼纳呆、失眠（心脾两虚）—茯苓、茯神、半夏曲、远志、柏子仁、
炒枣仁
备选方——
①心脾两虚（神疲乏力，失眠多梦，纳呆）—养心汤加减：茯苓、茯神、远志、半夏曲、柏子仁、酸枣仁、当归、川芎。
②以心气虚为主者—保元汤合甘麦大枣汤：人参、黄芪、炙甘草、肉桂（或易桂枝）、丹参、当归、淮小麦、大枣
临证备要——常用补心气药物：人参、党参、黄芪、大枣、太子参。
药理研究
证明，黄芪能增强正常心脏的收缩力，对中毒和疲劳而衰竭的心脏，有增强心肌收缩力的作用。尚能使冠状动脉和肾动脉扩张。
生脉散有正性肌力的作用，可增加冠状动脉血流量，改善心脏缺血状况，减少心肌耗氧量
6．心肾阴虚证
症状——心痛憋闷时作—素体阴虚，或思虑劳心过度，耗伤营阴，心肾阴虚，水不济火，虚火内灼，心失所养，血脉不畅
虚烦不眠—虚火扰心，心神不安
腰膝酸软，头晕耳鸣—肾阴亏虚
口干便秘—大肠津亏
舌红少津，苔薄或剥，脉细数或结代—阴虚火甚
证机概要——水不济火，虚热内扰，心失所养，心脉不畅
治法——滋阴清火，养心和络
代表方——天王补心丹喝炙甘草汤加减
两方均为滋阴养心之剂
前方养心安神为主，治疗心肾两虚，阴虚血少者
后方以养阴复脉见长，主要用于气阴两伤，心动悸，脉结代之症
常用药——
生地、玄参、天冬、麦冬—滋水养阴清热
天王 人参、炙甘草、茯苓—补益心气，寓从阳引阴之意
补心 柏子仁、酸枣仁、五味子、远志—养心安神，化阴敛汗
丹 丹参、当归身—养心活血而通心脉
桔梗、朱砂—引药如经
炙甘 炙甘草—甘温补中益气，缓急养心
草汤 人参—益气健脾
地黄、阿胶、麦冬、麻仁、大枣—滋阴补血
加减——
①阴不敛阳，虚火扰神（虚烦不眠，舌尖红少津）—酸枣仁汤以清热
除烦安神，不效者，黄连阿胶汤
②风阳上扰—珍珠母、磁石、石决明、琥珀粉
③心肾阴虚兼头晕目眩，腰膝酸软，遗精盗汗，心悸不宁，口干咽燥，
—左归饮（滋阴补肾，填精益髓）
⑤兼气滞—加绿萼梅、玫瑰花、合欢花、金铃子、延胡索、栝楼
7．心肾阳虚证
症状——心悸而痛，胸闷气短—阳气虚衰，胸阳不振，气机痹阻，血行瘀阻
动则更甚— 动则气耗
自汗—气虚不能敛汗
面色光白 ，神倦怯寒，四肢欠温—心肾阳虚，形体失温
四肢肿胀—阳虚水停
舌质淡胖，边有齿痕，苔白或腻，脉沉细而迟—脾肾阳气不足之征
证机概要——阳气虚衰，胸阳不振，气机痹阻，血行淤滞
治法——温补阳气，振奋心阳
代表方——参附汤合右归饮加减
两方均能补益阳气
参附汤—大补元气，温补心阳
右归饮—温肾助阳，补益精气
常用药——人参—大补元气
附子—温补真阳
肉桂—振奋心阳
炙甘草—益气复脉
熟地、山萸肉、仙灵脾、补骨脂—温养肾气
加减——①伴气滞血瘀—薤白、沉香、降香、檀香、砂仁、香附、鸡血藤
泽兰、红花、桃仁、延胡索、乳香、没药
②阳虚寒凝心脉（心痛较剧者）—鹿角片、川椒、吴茱萸、筚拨、良
姜、细辛、川乌、赤石脂
③兼水饮上凌心肺（水肿、喘促、心悸）—真武汤加汉防己、猪苓、
车前子、北五加皮
④阳虚欲脱厥逆者—四逆加人参汤；或参附注射液40-60ml+5%250-
500ml静滴
临证备要——①李明富：阳虚心痛治宜益气温阳，活血化瘀，一般常选用党参、
黄芪、白术益气扶正，病情较重者加红参或人参；肉桂、附子、
淫羊藿、巴戟天、补骨脂、菟丝子、肉苁蓉、鹿茸等温经散寒，
温肾助阳；川芎、丹参、莪术、当归、赤芍、红花等活血化瘀。
②陈可冀：老年人心肾气虚或阳虚，不能温润五脏，温煦心阳，
故心痛发作时，疼痛症状可以不重，但体乏无力，畏冷胸闷，气
短自汗却可能较甚，予保元汤补益心脾肺肾诸脏，冲服细辛、沉
香各0.5克常有较好效果。老年人舌质紫黯，有时可见瘀斑，其
心绞痛者出现率较高，可用保元汤冲服复方血竭散（血竭、沉香、
琥珀粉、冰片、三七、元胡）起补虚、理气、活血、定痛作用。
其它疗法
1．速效救心丸 川芎、冰片等组成。活血理气止痛，增加冠脉血流量，缓解心绞痛，治疗冠心病胸闷憋气，心前区疼痛，每日3次，每次4-6粒。急性发作时每次10-15粒。
2，苏合香丸（《和剂局方》） 芳香开窍，理气止痛。治疗胸痹心痛，属于寒凝气滞证。每服1-4丸，疼痛时用。
3．苏冰滴丸 苏合香、冰片等组成。芳香开窍，理气止痛。治疗胸痹心痛，真心痛属于寒凝气滞证。每服2-4丸，每日3次。
4．冠心苏合丸 苏合香、冰片、朱砂、木香、檀香组成。芳香开窍，理气止痛。用于胸痹心痛，气滞寒凝等，也可用于真心痛。
急性发作期以消除疼痛为首务，可选用或合并应用如下措施：
1．寒证心痛气雾剂（香附、肉桂等） 温经散寒，理气止痛，用于心痛苔白者，每次舌下喷雾1-2次。
2．热症心痛气雾剂（丹皮、川芎等） 凉血清热，活血止痛。用于心痛苔黄者，每次舌下喷雾1-2次。
3．麝香保心丸（麝香、蟾酥、人参等） 芳香温通，益气强心。每次含服或吞服1-2粒。
4．活心丸（人参、五灵脂、麝香、熊胆等） 养心活血，益气强心。每次含服或吞服1-2丸。
5．川芎嗪注射液4-120mg+5%500ml，静滴，日1次；复方丹参注射液20-30ml+10%500ml，静滴，日1-2次；参麦注射液100ml+10%250ml静滴，日1次，不仅对休克、心律失常、心力衰竭有效，且对心绞痛也有效。
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