超高龄多脏衰（大青龙汤验案） (2015-01-17 20:33:08)

标签： 健康

 

 

患者崔XX，女，81岁。主因“反复喘憋5年，加重伴咳嗽、咯痰，下肢水肿1月余”而于2014年4月8日收入我病区。

  

患者于21年前脑出血后遗留右侧肢体活动不利，因而长期卧床，10年前无明显诱因出现反复肢体浮肿，5年前起出现喘憋，口服利尿剂等治疗后可缓解。入院1个月前患者无明显诱因出现喘憋、咳痰，双下肢水肿。诊断为肺部感染，慢性肾功能不全，2型呼吸衰竭，脑出血后遗症。

患者极度肥胖，双下肢重度可凹性水肿，球结膜水肿。喘息不能平卧，无汗烦躁。夜间也只能坐姿入睡。一旦躺下立刻咳嗽。有咳痰有时痰中带血。尿量600ml/L，使用5支托拉塞米仍然不见尿量增加。自觉时热（需晾着）时冷（需盖被）。查白细胞15.57*10^9/L、中性粒细胞总数13.18*10^9/L、中性粒细胞百分数84.6%；NT-proBNP13000pg/ml，肌酐363.5μmol/L，GGT351IU/L。应用抗生素、利尿剂等疗效不佳，2014年4月16日请史老师会诊：

舌质暗淡，舌下脉络迂曲。脉弦滑。

证属外寒内热，方用大青龙汤：

 

 

生石膏100g 生麻黄15g  杏仁12g 炙甘草12g

桂枝15g 大枣15g  生姜12g

3付

 

患者服药后在利尿剂未加量的情况下，每日尿量达到5000ml。双下肢水肿显著消退，球结膜水肿消失，皮肤已可见褶皱。原先时冷时热症状消失，汗不多。咳嗽咳痰仍存在，脉弦滑，舌质暗淡苔薄。

此时水大部已退，因此采用辛凉宣泄，清肺平喘之麻杏石甘汤加味：

 

生麻黄20g 杏仁15g  生石膏120g 炙甘草12g

金荞麦100g 金银花20g  连翘20g 黄芩15g

水加黄酒50ml煎服 4付

 

服药后患者症状明显缓解。双下肢水肿显著消退。咳嗽咳痰明显好转，痰中带血消失。夜间已经可以卧位入睡。查白细胞7.74*10^9/L、中性粒细胞总数5.91*10^9/L、中性粒细胞百分数69%；NT-proBNP716pg/ml，肌酐72μmol/L，GGT143IU/L。血象已正常，肌酐也回复正常范围！10天后出院，随诊未复发。

 

 

 

按：本患者81岁高龄，同时出现呼吸衰竭、心力衰竭、肾功能衰竭。外加脑出血后遗症和肝功能异常，在肺部感染作为加重因素导致病情危重，患者入院后水肿持续加重，整日不可平卧，肌酐逐步上升而尿量下降。造成病情持续恶化的原因，是因为多脏器衰竭，这种四脏器衰竭患者死亡率高达80%。此时治疗方面持续增加西药利尿剂用量但尿量并不相应平行增加，每天600ml左右，全身水肿均明显。此时应用大青龙汤后尿量迅速增加到5000ml，水肿迅速消退，夜间可以平卧。

中医认为：肺与脾、肾、三焦等脏器分司水液代谢，维持水道的通调。肺位于五脏的最高位置，中空玲珑，所以称五脏之华盖，主气司呼吸，主宣发和肃降，为水道的上源，在肺气闭阻，肃降失职，影响其他脏器而气化失司的情况下，可出现喘促胸满、小便利或不利、浮肿等症。

治疗应先宣发肺气，因人体内的水液不能自行，皆赖气之推动，肺气得宣，水道则通调，喻为提壶揭盖。运用宣通肺气，使肺气肃降，气机通畅，提壶揭盖，使水液通利，水肿消除。大青龙汤见《伤寒论》第38条：太阳中风，脉浮紧，发热恶寒，身疼痛，不汗出而烦躁者，大青龙汤主之。若脉微弱，汗出恶风者，不可服之。服之则厥逆，筋惕肉，此为逆也。另《金匮要略·痰饮咳嗽病脉证治第十二》：“病溢饮者，当发其汗，大青龙汤主之。”方中用麻黄、桂枝、生姜辛温发汗以散风寒，能使内热随汗而泄。甘草、生姜、大枣甘温补脾胃、益阴血，以补热伤之津；无津不能作汗，又可以充汗源。石膏甘寒清解里热，与麻黄配伍能透达郁热。杏仁配麻黄，一收一散，宣降肺气利于达邪外出。诸药配伍，一是寒热并用，表里同治，侧重于“于在表者，汗而发之”，“水在阴者宜利，在阳者宜汗”；二是发中寓补，汗出有源，祛邪而不伤正。本患者服用后，不仅喘息咳嗽等上焦症状好转，且尿量增加、下肢重度水肿消退，可见提壶揭盖法之效。

   二诊时患者水肿消退大半，因此已经不是主要矛盾，此时咳嗽、喘息上升为主要矛盾，此时应用“汗出而喘，无大热者”的麻杏石甘汤，加用清肺热的黄芩、入营分清热凉血的连翘等。最终患者不仅肺系感染得愈，而且随着加重因素的解除而使得多脏器衰竭亦得以纠正。

史老师按语：《内经》云“其在皮者，汗之可也。”本案咳喘，四肢肿胀，无汗，烦躁。日夜不得平卧。素体极度肥胖，西药利尿剂不敏感（大剂使用，尿量仍为600ml/日）。脉弦滑，痰中血丝。表寒里热，水气内蕴可鉴。《内经》“开鬼门，洁净府”应为治疗大纲，“鬼门”即“玄府”（汗腺），净府乃膀胱，生麻黄量宜大，有石膏相配，不必多虑，量小则无效。

 

（柳翼整理）