行走在方证路上（16）右膝关节肿桂枝芍药知母汤痛/

  姑老爷（母亲的姑夫），80岁。右膝关节肿痛一周余来诊。一周之前，不明原因下出现右膝关节肿痛，不能行走，不发热，无心慌气喘。其它关节无异常。曾在一家乡镇卫生院使用抗生素和肾上腺皮质激素治疗，一开始疗效明显，肿胀很快消失，疼痛也大有减轻。但医生停用激素后肿痛又复发，于是来院想用中药治疗。老人家来院时候，已经接近中午下班时刻了。我没有诊脉，也没有看舌头。直接看了他的病历，并查看了患处。整个右膝关节处肿胀，颜色发红，髌骨上方像个馒头。手按上去皮肤发热，浮髌试验阳性。相比之下，膝关节上下显得很细，由此想到古人命名的形象性——鹤膝风。中午急于回家，精力难于集中。因此，当时没有过多地思考就依据“脚肿如脱”给予桂枝芍药知母汤：桂枝30克、白芍30克、炙甘草25克、麻黄15克、生姜15片（自己准备的，大小厚薄如一元硬币）、生白术50克、知母35克、防风35克、制附子15克、肉桂15克。另外，当时还写上“薏苡仁”，写后又用横线划掉了，并签了名。因为他家离医院比较远，所以先开了7天的药量。当服到第五天时，家人担心元旦期间我不上班，又提前来取药，拿了五天药量。这次白芍加到40克、知母40克、炙甘草30克、制附子20克，要求生姜放20片，其它药物未变。因为天冷，老人家没有来复诊。这期间，基本上靠打电话来了解病情。大致的情况是：服药大约3天左右，膝关节肿胀消失，摸上去就一把皮，疼痛也大为减轻。其中有一天煎药忘记放生姜，夜间疼痛加重。次日放入生姜后疼痛减轻。后来，老人家能拄拐下床了，但还有膝关节阵发性疼痛，发作也没有规律。最后一次电话得知，姑老爷嫌药难喝，不再服药了。家人说，停停再喝吧。而且停药2天了，病情没有复发。姑奶几年前就去世了，儿子们又住的远，一人独居。据说，前几天姑老爷卧床不能煎药，是邻居帮的忙。有时有其他的乡亲们到他家串门，谁去了谁就做义工。那情景，闻之心酸。
      这个病例，我有如下思考。第一，从经文来看，桂枝芍药知母汤应该是用于慢性关节炎的，但用于急性关节炎也同样令人满意。第二，病人仅有膝关节肿痛，没有“眩”“欲吐”等症状。有一次电话得知，姑老爷从床上下来尝试行走，身体比较虚，感觉头晕想跌倒。我据此推测，这两个症状或许就是久病卧床的病人下床时的表现，或者由平卧位起来时体位性低血压的表现。应该属于客证而不是主证，主证还是关节肿痛和肢体消瘦及营养不良。第三，“脚肿如脱”该当何解？“脚”是小腿的意思，应该指膝关节或踝关节。“脱”又作何解？“脱”是某种状态。《尔雅》说：“肉去骨曰脱”。“脚肿如脱”是说膝关节或踝关节这些大关节肿胀得很厉害，摸上去就像没有骨头似的。实际上是关节肿胀并有大量的积液而不大容易触摸到骨头部分，是软组织肿胀多了，显得骨部分相对少了。说到底是发生病理变化后的软组织和骨头的比例失调。第四，原方生姜和白术均用5两，为方中剂量最大者。但我只用了大剂量白术，生姜没有用最大。如果按照一片生姜2~3克来算，则15片是30~45克。不过，从那次忘记放生姜而疼痛加重来看，生姜的消肿止痛作用不容小窥！
       最后，还想提一下姑老爷的过去史。他大约在十来岁时也出现过膝关节肿痛，不知是不是右侧。据说那时基本上人都要废了。他父亲驮着他到山东一个名医那里求医。这个医生也挺怪的，看了一眼后就让他们父子俩在门旁等着，自己则旁若无人地翻查医书。父子俩只得耐心等待。从一大早等到太阳偏西，老医生终于找到一张方子。姑老爷回忆说其中共四味药，只记得三味了，分别是：黄芪半斤，薏苡仁半斤，肉桂二两，放入锅内多加水煎煮，喝后盖被子捂汗。老医生嘱咐：若汗出肿消则继续服，若不出汗则另请高明！姑老爷如法而行，果真汗出肿消疼痛除。后来，这张方子被许多人传抄，不知何时竟失传了。这个往事我刚做医生时姑老爷就讲给我听过。这个方子让我耿耿于怀，不得其解。后来，我读到陈士铎的《辨证录》，发现好像有类似的处方。猜测当年那个老医生翻阅的多半是陈士铎的书。但这次我没有使用这张方，因为我没有搞懂它的方证。而且，我也担心一旦迷上陈氏的风格，会急功近利而剑走偏锋。另外，自己也不想搞得那么杂乱。我知道，“不怀疑、不懈怠、不夹杂”是行走在方证路上的确切保证！