余秋平全面讲解《伤寒论》少阳病(四)
2015-10-2214:20
余秋平老师在凭脉辨证，中医会诊ICU危重病例一文中，用经方抢救危重患者并取得很好的疗效医案给了我们很大震撼，他说自己研究《伤寒论》近30年，每读原文，都感觉仲景在对他讲故事一般，娓娓道来，把人的生理病理条分缕析地说给他看。本文是余老师一次讲座的文字整理，是余老师把仲景讲给他的故事讲给我们听。
小柴胡汤治疗禁忌
再看这一条，小柴胡汤治禁。98条：“得病六七日”，这不管伤寒中风感冒了，得了六七天，“脉迟浮弱”，你看看迟脉见了，弱脉见了，浮可能是表也可能是里虚的、虚劳的情况，“恶寒，手足温”，手足温说明脾阳还没有衰败的情况，有恶寒、恶风寒，这说明一个什么问题?外感风寒，脾胃阳气甚至脾肾阳气大虚衰这种体质的人，遇到糊涂医生，一下子用了泻药，就出现一个“不能食”，已经不能进食，“胁下满而且痛”，满说明邪陷少阳胆郁的情况;痛呢?说明这不是火是寒象引起来的，这个痛就是寒，“面目深黄”，眼睛和肤色都变黄了，脾胃虚寒、胆郁，这说明是一个阴黄的情况，“颈项僵”，因为太阳表证还没有除，“小便难”，三焦也不畅，小便难就是小便滴滴哒哒排不出去，小便少;这就是西医所说的黄疸，从这个病人来说是阴黄，“与小柴胡汤，后必下重”，这个是时候你给他小柴胡汤，吃了之后下重。下重就是想排也排不出来这样的情况，一方面肝胆郁滞的表现，另一方面脾肾虚，这个黄疸好不了。同时出现了迟弱脉的病人，要小心，用黄芩要非常谨慎。吃了之后不仅不好，把人家搞成一个肝炎、肝损害，也可能是一个药物性肝损害，出现一个黄疸，这种病怎么治呢?这个病唯一的办法就是用茵陈术附汤。
谈疏肝药的选择问题——谈柴胡、茵陈与川芎
刚才谈到，黄疸属于阴寒的，用茵陈术附汤。茵陈术附汤也有解肝郁的作用。我们过去都被老师洗脑了，以为有肝郁的病人都一定要用柴胡，这是有问题的。柴胡对哪些有用?邪郁少阳，邪要从外面透出去。邪在经在表，在出口，不在里面。这种时候要从里面去透邪，从里从少阳三焦少阳胆经，把这个邪风邪寒邪透出去，这个时候需要用柴胡。但是如果邪热，少阳胆经的热，已经入了腑，除了阳明胃肠，入了胆腑，这就不必用它了。你看这时病人腹痛，腹泻、胆热、里急后重，这个时候用就没有必要。本来邪已经归了腑了，只要从腑一股脑儿弄下去就行了，你非要从腑里扯到经里，再从经里扯到外面去，这肯定是不行的。是不是用柴胡，就是看他的邪，是不是在少阳三焦经、胆经，而不是在腑，如果已经归腑，归腑就从里治，归经，三焦经，少阳胆经，就从表治。就是要把邪透出去，柴胡就像一个风药，发汗药，把邪从表透出去。有往来寒热，胸胁疼痛，邪在经不在腑。你怎么知道不在腑啊?因为没有往来寒热，等等这些经证的特点，只有腑证的特点。另外针对黄疸的病人，没有风邪没有寒邪，这样的病人不用柴胡，就用茵陈。
茵陈是一个非常好的利胆的药。它也可以疏肝利胆，他对于胆经不利，肝经不畅它有疏肝利胆的作用，也跟柴胡一样的，它只是不朝外面透，他往里走，顺着胆腑把这个肝胆郁火、湿浊排出去。所以也有很好的利胆降黄疸的作用。利就是朝下面走，柴胡是朝外面透，像发汗一样朝外面透，茵陈是疏肝利胆，让肝胆这个炎症消除，同时能让这个胆汁排泄畅通，从胆腑从大肠排出去，达到降黄疸的作用。这时就不必强行朝外透，顺着从胆腑把胆汁排下去。只要排泄畅通就能达到很好的退黄作用。如果这个病人还有表邪的情况，那是需要朝外透，需要用柴胡透。
如果有黄疸的病人，是一个有表证的病人，那么张仲景也会用别的方。麻黄连翘赤小豆汤，包括茵陈五苓散，里面有桂枝，他都是强调，邪有在表的情况要透出去。如果没有在表的情况，如果在太阳表可以用麻黄去透，如果在少阳表用柴胡去透，如果是在阳明的表，葛根啊、桂枝都是透表的药，都是从表走的药。如果这个邪已经归腑，归胆腑了，黄疸已经没有表证的时候，你就用茵陈就比其他药都管用。
麻黄连翘赤小豆汤也是，透黄疸的。也就是说黄疸的病人，如果有表邪的时候，他是另外一种路子回头再讲。他是伤寒郁热在里，身体发黄，麻黄连翘赤小豆汤。那是有表的情况。一方面要表邪透出，一方面要利胆祛湿。如果邪已经完全归胆腑了，没有表邪，没有恶风，没有寒热往来，没有经证的表现的话，就不必透邪于外，使用茵陈就可以了。我的意思是说不要学药学僵化了，不要见到胁痛就要用柴胡、见到黄疸就用柴胡。不要学得教条了。舒肝的药柴胡能发表透邪，就把邪像发汗一样发出去。茵陈是邪归于腑，胆腑，胆腑不利，梗阻了，出现黄疸。茵陈也能利湿退黄，也能疏肝利胆，它也有很好的疏肝作用。
正确恰当理解疏肝药，比如说酸枣仁汤，里面的川芎就是一个很好的疏肝药，川芎叫做血分气药，酸枣仁汤中的酸枣仁，养肝血养肝阴安心神，那么肝旺它肯定就会乘脾，它就会影响脾胃，影响脾胃之后它就会生痰，生痰就会痰迷，就会出现心悸，睡着之后老惊醒，所以茯苓这个药即能宁心定悸，又能除饮，也能安神。另外，生甘草还能缓急，还能清热，既能缓肝急又能清热。另外还有很重要的一个川芎，按理说肝血不足应该用枣仁柏子仁当归白芍，用枸杞子都合适，那你为什么用川芎?川芎是血中气药，它对血分的瘀阻有效。我们讲失眠，虚劳虚烦不得眠，肝阴虚肝血虚失眠，就是肝血虚血不归肝，你长期血虚了之后，失眠了，焦虑啊，这个血就很难归到肝，这个时候养肝的药有枣仁，宁心定悸的药有，缓肝急的药有，就缺一个什么药，就缺川芎这样一个引血归肝的药。川芎就是把通路打通，肝血有不足，人又睡不着，就是用川芎把这个通路打通。通路打通了这个血就自然归肝了。这不是空说的，确实有临床和理论实际依据的。川芎是血分的通肝经的药，也能疏肝。所以，我们要根据病人所表现的实际情况，恰当地选用疏肝药，不要来了谁都是柴胡。这就是药证没有学好，滥用药。
少阳转阳明的情况
“服柴胡汤已，渴者，属阳明，依法治之”。如果柴胡汤喝了之后，还出现口渴的情况。说明不仅邪陷少阳，而且，邪陷阳明。这个病人的早期，有没有阳明的情况?实际上是可以看得出来的。它会出现口边渴，舌边干燥，右脉偏滑偏大，体温明显很高高热。
不适合用小柴胡汤的情况——兼谈吴茱萸汤证、五苓散证
“本渴饮水而呕者，柴胡汤不中予之也”，如果这个人出现口渴，饮水则吐，很简单，这可能是胃里有停饮了，胃虚有停饮，柴胡汤肯定是不行的。“食谷者哕”，吃东西则哕、打嗝，这是一个胃虚还有停饮的病人，这就是典型的吴茱萸汤证。如果口渴很明显很厉害，那就不是吴茱萸汤证，而是五苓散证。胃虚有停饮，口渴的很明显，很严重，这就是典型的五苓散证。五苓散证也说了：“本以下之，故心下痞，与泻心汤。痞不解，其人渴而口燥烦，小便不利者，五苓散主之。”。说的很清楚，胃虚有停饮，心下痞满，包括后面说伤寒脉浮发热，“脉浮微热，小便不利，渴欲饮水者，五苓散主之”。还有一条：“口渴欲饮，水入则吐，饮热水，五苓散主之”。五苓散我们回来再讲。我们需要正本清源，有的时候可能会颠覆教材的一些观点。如果口渴饮水则呕，柴胡不中与之也。这说明他胃虚寒有停饮。如果很口渴饮水又吐，那就是五苓散证。如果说没有口渴饮水则呕，食谷则哕，这是一个吴茱萸汤证。有的时候两方兼有都有可能。
少阳病出现脾胃虚寒情况的处理
前面的都是一些铺垫，也就是说少阳外邪入里，外邪就是人感冒之后受寒受风之后，或者感染了外感病之后，如果出现了脾胃虚寒的脉证，但见其一黄芩要去掉。那些脉证啊?右脉涩弱，尤其是右关脉涩弱，这是一条。第二，脉浮、脉迟弱、脉迟脉弱，或者是有腹中痛，腹中急痛或者有心下悸，这种情况提示脾胃虚寒，胃有停饮的病人，我们不能用黄芩的，即使是有少阳证也不能用黄芩。如果一定要用小柴胡汤，有两种办法：去黄芩用，用柴胡生姜透邪，表也能解火郁发之，这样，肝胆有郁火，少阳有郁火，一升散，一透，大致也能解，因为他化热化得也不是太重，这是一种情况。第二种情况脾胃虚寒特别重的人我们仿照张仲景的经验，先用小建中汤，或者是用其他的方子，附子理中汤啊，桂枝人参汤啊，先治脾胃虚寒，回头再治少阳证。
还有一种情况就是脾胃虚寒的体质有，但是脾胃虚寒的症状不是太明显，有个方子柴胡桂姜汤就是针对这种体质的。
柴胡桂枝干姜汤条文讲解——兼谈什么是小便不利
下面我们看看柴胡桂枝干姜汤张仲景是怎么说的。147条：“伤寒五六日”，邪容易传到少阳，“已发汗而复下之”，发了汗还没有好，因为邪在少阳，他当然不会好，这时又用下法，这就麻烦了，因为下就容易伤胃，造成脾胃受损，脾阳受损，“胸胁满微结”，胸胁满，是邪郁少阳，少阳有郁滞，少阳的经脉不畅通，“微结”，要和148条，连在一起看，他很可能是一个阳微结，大病时也可以见到，但是，也可以理解为伤了脾胃阳气，阳气伤了之后产生水饮，肝胆郁滞把这个水饮、痰饮结在胁下，也可以这样理解。但是，多半是阳微结，大便有些秘结，大便干结排不出来，几天不能解大便，“小便不利”，小便也排不出来，小便很少。
小便不利是什么意思我问了很多人，许多人都搞不清。正确理解小便不利，对于临床辨证，也是一个非常重要的要点。比如说平时，一次尿量很大，最近几天，一次尿量没有那么大。你喝进去五杯水，解出了一杯水，这就是小便不利。再有一种情况就是自己的感觉。比如说老年人，前列腺肥大，排尿的时候嘀嘀嗒嗒的，也叫小便不利。尿路感染之后，小便的时候，有很明显的不舒服，也叫小便不利。总之排得不畅通就叫不利。张仲景说的小便利，都是指得小便特别频，叫小便利。小便自可是正常。他对小便，有几个形容，一个是小便自可，指的是小便正常。还有一种情况是小便利，指的是小便次数特别多，喝了水就马上去。还有一种情况就是小便不利，喝点水它排出来的比较少，尿量减少就是小便不利。
“渴而不呕”，这个人有口渴的情况，但是不呕，说明这个人没有胃虚停饮的情况，但是他有脾虚，胃不虚，但是脾受损了。“但头汗出”，这个病人郁火都往头上攻，头上有郁火，因为他胃不虚，“往来寒热”，寒一阵热一阵，寒热交替，“心烦”，少阳胆经、少阳三焦经有火。这个病人所有的表现，指向一个问题，指向少阳胆经、少阳三焦经，出现郁火向上攻，心烦喜呕，但头汗出、往来寒热，火在表在躯壳，甚至热有伤津的表现，从大便微结、小便不利来看。上焦郁火，中焦没有明显的症状，下焦有二便不利。这个病人是一个少阳胆经有郁火、少阳三焦经也不畅通，同时这个病人火都往上攻，口渴心烦，但头汗出，甚至口苦的情况，这个病人的阳气往上面走，下面的阳气就会少，所以就会影响大小便，我们知道膀胱是州都之官，气化出焉，没有阳气津液也下不来，所以大便也干结，小便也不利。这种病人容易出现一种上热下寒，这个下寒并不是下焦的阳气虚，它只是脾阳受损了。火都攻到上面了，所以下面的阳气相对不足。
柴胡桂枝干姜汤的适应症
我们看了很多中老年的男性病人，出现阳痿，他们面色红润，口干口苦口臭，心烦，往来寒热，头汗出，他们的阳气都跑到上面去了，所以脸色看的比一般的人红润，这种人不是下焦没有阳气，而是阳气往上走，相对下焦，阳气少了。这种人跟乌梅丸有区别，乌梅丸是上热下寒。上面是肝胆风火往上走，下面下寒是真寒，这个方子，治疗的是下面是假寒。这个方子用好了能治疗很多病。其中就能治疗阳痿。上面看着面色红润，口干口苦口臭，气色还很好的，摸着阴茎还是冷的，软塌塌的那种。阳相对不足的，这个方子也有效果。如果病比较久了，还要加养肝的药。当归川芎白芍啊，通肝经的药，加些全蝎蜈蚣进去。他能解决问题。这个方子基本病机，就是少阳经的郁火往上攻，同时阳气不能达于下，临床上多见上热下寒，上热是因为郁火往上攻，下寒是因为阳气不下来。
你看这个方子，是这样的：柴胡半斤，半斤是透邪嘛，透邪透热把这个邪气引出去。黄芩直接清降这个热，柴胡黄芩清少阳胆经的火，少阳三焦经的火，这个火就去了。天花粉、牡蛎，清热生津散结，也可以养阴，天花粉可以养阴，牡蛎也能养阴，这两个药都能止渴，清热生津止渴，还都有软坚散结的作用。对于火结痰结它都有效果。所以他不管是胸胁满微结、痰结在肝经，如果你理解成邪结在胁下也可以。你理解成肝经也可以，总之是这种火痰火结都可以。从这个条文来看理解成阳微结是恰当的。后面马上解释阳微结。
从临床上来看，大便结的多一些。另外干姜甘草就是半个理中汤。因为脾胃虚寒，虽然目前没有其他症状，没有腹痛，没有脉迟，没有脉涩弱，但是张仲景还是要干姜甘草温中来保的。因为下了之后伤了阳气。另外桂枝用了三两，桂枝起到一个什么作用?桂枝起了一个引阳，把阳气引下来，平冲降逆，桂枝引阳入下焦，奏膀胱气化。桂枝对膀胱气化不利的病人有效，像五苓散，桂枝它能升能降，郁火一清，当然这个阳气容易下来，再加桂枝，朝下面引，小便就自利了，阳气就下走了，所以阳痿也缓解了。
同时从这个药来看，它一边清少阳胆经的热，热久了会伤津，热气郁结久了会生痰，它是少阳三焦经、胆经有郁火上攻，火热伤了津液，津伤了生了痰结，可以治。如果是它兼有脾阳虚，他也能治，但是这个脾阳虚，症状不是太重，因为它里面有干姜桂枝甘草，一个是桂枝甘草汤，一个是干姜甘草汤，所以能温心阳温脾阳，我们知道病痰饮者当以温药和之。寒性的饮，产生水饮的情况，阳气虚产生的饮，脾阳虚脾肾阳虚产生的水饮，张仲景大致都是用干姜桂枝这些温药去化水饮。所以，它因为脾阳虚产生的水饮也能治。
柴胡桂枝干姜汤的本质
所以，刘渡舟的老师陈慎吾说这个方子是阳证转阴之机，而现在后世，我们许多人说它不是阳证转阴之机，而是少阳与太阴合病，严格意义来说这样说是不恰当的。是少阳病兼有太阴病的体质，少阳病有转太阴病的机转，这是对的，因为他没有提到太阴病的体质，没有提到太阴病的东西，他只是下之后，伤了脾胃的阳气，出现的这些情况。胡希恕说这个方子可以治疗大便干结的病人，少阳胆火兼脾胃受损的，他以便秘为辨证要点，刘渡舟是以口苦大便溏作为辨证要点，他们两个都对，为什么都对啊?因为他是少阳胆经的火兼有太阴脾胃虚寒的体质，在用量上掌握就对了。
如果这个病人大便干结，黄芩三两、干姜二两就行。如果这个病人大便溏，那就要反过来，黄芩就要减少，干姜就要加重，甚至加人参，加白术，这就变成理中汤了，甚至要加附子。按原方它适合大便燥结的病人，如果脾胃确实偏虚寒，你在分量上就要调整。就能同时治疗少阳兼有太阴的体质，太阴就是脾胃，足太阴脾胃。脾胃虚寒的病人它也能治。就是少阳胆经有郁火不去，同时有脾胃虚寒的病人能治，这样的病人非常多，那不是一个两个。所以这个方子大致理解，就是这么一个理解法。那么还有一种理解法，外感病，少阳郁火它伤津，用天花粉牡蛎就够了。
柴胡桂枝干姜汤在内伤病中的应用
如果把它应用到内伤杂病去治，在内伤杂病里面，特别是女同志，很多有肝血不足，她为什么肝胆火老下不去，因为有肝血不足的情况，你治这个标撤了这个火很容易，但这个火不容易好。这个时候应该加归芎芍来养这个肝，大致是这个意思。总之是，有肝血不足内伤体质，要加养肝的药，归芎芍;如果偏于脾阳虚脾肾阳虚的，要喝理中汤或者附子理中汤，黄芩要减量，黄芩加量之后腹泻会很重。所以这个方能治疗少阳与太阴合病，兼有血虚停饮的病人，有水肿有湿，脾湿停饮，脾虚水肿，都可以治疗，痰结的病人也能治。只要符合这个病机都可以治。慢性胆囊炎、慢性胰腺炎、慢性胃炎的病人，乳腺增生的病人，都可以循着这个路走，包括刚才说的颈部肿痛的问题，只要符合少阳胆经有火往上面攻，同时有脾胃虚寒，这些火老也清不掉的病人，也可以考虑从这个方向治疗。比如刚才讲的颈部淋巴结肿大，总也治不好的病人，也可以考虑用这个方子，只要符合这个病机，一定也可以管用，不必拘泥于消瘰散、夏枯草。
这样的病人临床上非常多见，慢性肝炎的病人、慢性胆囊炎、慢性胃炎、乳腺增生、淋巴结肿大的病人，甲状腺肿大的病人，这样的病人多了去了，因为他老用清火。还有，小姑娘小伙子青春痘，老用清火药清不掉，如果确实有少阳胆经的火，这时也用这个方子，都是很好使的。(点击标题：系统解决“面子问题”：痤疮，本文作者治疗痤疮用的就是柴胡桂枝干姜汤)
一方面有少阳胆经的火，一方面脾胃受损的，少阳胆经的火兼有脾胃受损明显的病人的机转，机转是什么意思?没有明显的症状，但是他已经有这个机转，伤了阳气了，这叫机转。机，未发之前叫做机;已发已经显现那就不叫做机。所以，如果脾胃虚寒比较重，那么理中汤附子理中汤是需要用上去的，黄芩的量要减少，甚至出现了我们所说的脉迟脉弱脉涩弱、腹中痛、心下悸，这个黄芩就要去，该去的时候就要去。这是兼有脾阳虚的情况，针对脾阳受损的病人。不管是以便秘作为辨证要点还是便溏作为辨证要点，这个方子都能很好的解决这些问题，没有问题。
六经辨证的实质
六经辨证离不开经络，如果单讲气化，就像空对空导弹，落不到实处。六经辨证应该是包括经络、脏腑、气化，三者缺一不可，不可偏废。所以我们有时间的话还要讨论一下，六经体系的架构问题。张仲景是怎么解决这个问题?如何正确理解张仲景的六经辨证?六经辨证，主要的到底是说的什么东西?我们要溯本求源，不要偏，偏了就不行。比如说我们的教材就是从足六经来解六经辨证，特别是太阳病用足太阳膀胱经来解，和伤寒论本义有很大的差异。比如说足太阳膀胱经，因为它的经络主表，所以，足太阳膀胱经主表，这些解释都非常的牵强，太拘泥在经络上了。单纯拘泥在经络上就牵强附会。
论吴茱萸汤
吴茱萸汤治疗病人，干呕吐涎沫头痛。病人吐的是一种又凉又苦的涎沫。吴茱萸汤治疗的是厥阴病，它表现的是阳明病，写在阳明病篇，但应该就是一个厥阴病。它主要是因为肝寒而郁，反胃，胃虚停饮，这是它的主要病机，它主要应该算厥阴病，而不应该算阳明病，但是因为他影响了阳明，称为阳明中寒证，阳明经病也讲了，在厥阴病中也讲了，在金匮中也讲了。在严格意义上它也是厥阴病，另外一种意义上的厥阴病。肝寒而郁，这种郁之后出现的问题，反胃、呕吐、吐涎沫、巅顶头痛。而且能够很好解释的，后面少阴病中也讲了，烦躁欲死。
这篇主要讲解的是柴胡桂枝汤，柴胡桂枝汤加减可以治疗很多疾病，慢性肝炎、乳腺增生，阳痿……主要是少阳病变，如果是厥阴病要用吴茱萸汤来治疗。
