余秋平讲解《伤寒论》少阳病(二)

余秋平全面讲解《伤寒论》少阳病(二)

2015-10-2013:33

 

余秋平老师在凭脉辨证，中医会诊ICU危重病例一文中，用经方抢救危重患者并取得很好的疗效医案给了我们很大震撼，他说自己研究《伤寒论》近30年，每读原文，都感觉仲景在对他讲故事一般，娓娓道来，把人的生理病理条分缕析地说给他看。本文是余老师一次讲座的文字整理，是余老师把仲景讲给他的故事讲给我们听。

邪由少阳入阳明

如果兼有面色通红，唇色鲜红，前额发烫，出现这些情况，说明已经有阳明里热了，不仅是邪陷少阳，邪气已经入了阳明。这个时候你只要有一个依据就可以，不见得每个都具备。找到一个依据，你就要加石膏，石膏最少最少30克，石膏在用的时候要打成粉，才效果好。一整块的用，煎不出效果。所以张仲景说：绢包，就是用细布把它包起来。煎服法非常重要，因为药店里卖的，都是小块儿或者大块，如果你不打成粉末状，就煎不出汤来，你用30克可能就相当于10克的效果。生石膏打成粉之后啊，它的颜色有点偏绿，生石膏是枯白色，你看都可以看出来。这就是小柴胡加石膏汤。如果特别口渴，就是用小柴胡汤与白虎人参汤的合方，因为小柴胡汤里已经有了人参，所以就不存在加人参的问题。

邪由太阳入少阳的特点

我们再看下一条：“本太阳病不解，转入少阳者”，太阳病还没有完全好，邪传少阳，有些什么特点呢?“胁下硬满”，不仅是满而且硬，硬了就不简单，硬了，多半有痰结在里面，“干呕，不能食”，那肯定的是有胃虚，胃虚生痰加上胆热，胆热犯胃，上逆，它就可以，走到胸胁，也可以走到其他地方，走到肺引起咳嗽，那么它的胁下不仅硬而且满，“干呕”，他老想呕，但没有吐出东西来。“不能食”，不想吃东西。以上三证都是少阳证，往来寒热就更是少阳证。有四证，四证都齐全了。“胁下硬满”，外感病的胁下硬满，与内伤病的病机不同。他是因为邪传少阳引起的。干呕也是。外感病出现不能食，还有湿温病多半也是邪传少阳，如果出现往来寒热那就是证据确凿，“尚未吐下”，还没有经过误治，误治之后，就未必用这个方子。会用什么方子呢?柴胡桂姜汤，柴胡加龙骨牡蛎汤。这是吐下以后的情况，如果没有吐下、没有伤胃，没有出现坏病，病机没有搞得更复杂。“脉沉紧者，与小柴胡汤”，这条就是第二次补充，少阳证的主脉，是一个沉紧脉。

少阳证的脉象特点

张仲景所说的紧与弦是没有分的。紧是比弦的紧张度更高一些，紧脉，是悬绳转索，比弦的紧张度更高一些。你摸着脉的时候，不仅是手下硌手，而且有挺直的感觉，左右弹转的感觉。你最初体会还以为是滑，弦滑数。有发烧的话可以数，没有发烧的话，也不一定数。你摸脉的时候，一条线固定在那个地方，它会左右弹转，会两头跳，左右会不固定得跳，这个紧张度比较高，很直很硬。紧张度更高一些，也就是说郁得更重一些。都胁下硬满了，肯定是郁得更重一些。所以这一条又进一步补充了少阳证的主证主脉。

少阳证有几个脉啊?弦细脉，沉紧脉，也就是沉弦脉，沉弦细脉，都是它的脉。外感病出现一个弦细脉，就是少阳证。有一个病例，他当时发烧，但没有告诉我发烧，他当时的左脉就是一个典型的沉弦细数脉。数就是说明发烧，关脉是一个弦细脉，说明邪入少阳，有口苦、咽干、目眩、往来寒热、胸胁苦满，这些症状有其一。后来问了他一下就是一个少阳证感冒。所以一个病，拿脉是非常重要的。张仲景没有说他左右拿脉，我的体会，他就在左脉，特别是关脉，它沉弦细。他也可以见浮弦细，如果是浮弦细，你就要问他有没有太阳表证的情况。特别是寸关都是浮的时候，他不仅有少阳证的情况，还有没有太阳证的表证啊，应该问一下。如果脉沉弦细，那要问它是郁得很重，还是兼有阳明、胆腑的里热、腑实证?或者阳明里实证?要问一下是否兼有胆腑里热的情况，要问有没有心下按着疼痛的情况。

总之，脉沉脉浮都要问，脉浮有无兼表的情况;脉沉有无里实的情况，这些都要进行鉴别。脉沉不一定兼有里实的情况，因为胆经郁证、肝经郁证，郁得越重，他的脉就越沉，这是一个基本规律。第二种情况，兼有里实的情况，也会见有脉沉，沉实有力。第三种情况，这个人他的正气比较不足，他很难鼓起来，他的脉也会见有沉的情况，他都脉偏沉偏软一些，那么它的弦有力无力，大概与邪郁得重与不重、正气虚不虚有关系。

同样是少阳证，有的人他的脉，弦得很典型;有的人，他的脉不典型，有些弦但很无力的样子，他是虚带弦象。张仲景也没说弦有力、弦无力这些问题，他是与正气的旺不旺有关系。正气不旺，脉是带点儿弦，但不是特别弦，如果正气比较旺，他是弦而有力，他比较容易发热。所以，见到弦脉细脉你就考虑，可能会有少阳证。所以你要问，很有力，说明有化火的表现，不是很有力，说明他有郁，或正气不是很足的情况，在加药的时候就要考虑。不要看这些小的细节，都是决定你今后用药的重要细节。所以，只有把这些讲的细致入微的时候，你才好用。如果讲得太笼统了，在辨证的时候会没有底。所以，当你摸到一个脉的时候你要求他的原因。他的脉浮，你问有无表证的情况;脉再浮大，那不仅是表证的问题，左手脉浮大，还是肝肾亏虚，精血亏虚，阳浮，虚劳的情况。每见一个脉，只要头脑清醒，都要仔细追问。大概都能追问出来，

三阳合病从少阳治

下一条99条“伤寒四五日”，按照《内经》说的规律是一日太阳，二日阳明，三日少阳。伤寒四五日，如果顺经传，大致已经到了太阴少阴厥阴的程度了。但是我们说的传的快不快，是和正气的旺不旺有关系。正气旺祛邪于外，阳气里热的情况，容易传阳明;气血亏虚容易传少阳。气血亏虚的人，他受寒之后，大致四五日、五六日的时候，他邪在少阳。他这个时候出现身热，他不叫往来寒热，也就是发烧、身上发烫的情况;恶风他不叫恶寒，他有点怕风。颈项僵，颈部和项部都有发僵的感觉。那是太阳经受邪。胁下满，是什么问题啊?是邪传少阳的问题。手足温而渴，如果邪在少阳，郁得不是太重，可以手足温，如果郁得比较重，也可以手足凉。手足是温的，他不是烫。如果手足都烫，那毫无疑问，他已经传阳明了。手足自温而渴者，小柴胡汤主之。这是一个典型的三阳合病的病人。三阳合病，他大概有几个问题在里面?一个问题就是有口渴的问题，口渴是热郁伤津液，他有没有兼有阳明的问题，这是需要我们去进行辨别的地方。这个三阳合病以少阳为主。因为少阳主枢机，柴胡能透邪、能发汗，所以轻微的太阳表证，这个方子就能管用。

三阳合病的加减

如果明显的太阳表证，这个方子是不行的。要小柴胡汤加葛根，加麻黄、加石膏才管得住。如果是典型的三阳合病，实证的病人，小柴胡汤加葛根，解决经脉的拘急。葛根这个药是一个很特别的药，它能够解阳明的表证，同时能够把阳明胃肠的津液上升，解决经脉的拘急，也能清热。所以腹泻的病人，他能够把这个胃肠津液逆流挽舟，把阳明的邪往外透。所谓逆流挽舟，就是把表邪解了之后，这个水就不会往下走，这个泻就止住了。另外它能够使阳明津液上升，即能够解阳明的表，又能升津液，生津液上达，所以能够缓解经脉发僵发紧的情况，它解项僵有特效。

所以高血压的病人，不管什么病机，如果出现脖子发僵硬，都可用。许多高血压的病人，没有头昏，眼睛干涩、耳鸣都没有，但是他说有颈椎病，他血压高的时候颈椎就会发僵、发硬、头昏，后脑勺发僵。这是一个特点，第二个特点，颈椎病的病人，他体位变动，都会有一些不舒服，这些病人都是在血压高出现这些问题，这些都是需要加些葛根，降压效果才会好。

但是另外一些情况，所谓颈椎病引起的高血压，这些病人，你用葛根汤了或者柴胡葛根汤治疗之后，发了邪之后，他的脉可以恢复到柔软，血压可以恢复正常。有时候颅压升高我们也加葛根，不加葛根效果就不好。这些病人他的热型不是往来寒热的热型，热是身热，从张仲景行文来说，如果表证叫发热，阳明热都叫身热，就是全身滚烫的意思。多半阳明主肌肉。表证是体表热，发热是在体表，你触摸一下，这个病人身上很烫，体温是39度40度，你再摸一摸又不是太烫，它的发热发在表。

身热是什么问题，就是头上烫身上也烫，而且你越摸越烫，就像蒸笼一样，蒸蒸发热，这说明阳明里热已经起来了，只在肌表。手足温，他没有说手足烫，如果手足烫口渴，以我的临床经验，大半是用小柴胡汤加石膏。如果是颈僵，加葛根。如果他体温很高、无汗出，我们还要加麻黄。郑钦安有一个柴胡葛根汤。这个方子大致就是一个三阳合病的方子。高烧的病人不退，柴胡加葛根汤治疗小孩高烧，特别有效果。这是不辨证的一个方法。按张仲景的路子就是一个三阳合病的病人。体温很高发烫，越摸越烫，这是一个特点，第二个是无汗出、脸上通红、高烧不退，还有不想吃饭，就是少阳证，太少阳明三阳合病的情况，邪是在阳明经，所以他烧得很高。用这个方子都是吃的效果很好。

但我认为还要辨证不能套用这个方子。不能见到高烧都用这个方。为什么高烧?因为表闭了吗，因为阳明里热已经起来。汗不出加麻黄。所谓体若燔炭，汗出则散。不出汗，烧退不了。柴胡你用到15克用量比较大，也有透汗作用、透表作用，所以张仲景为什么没有加麻黄，如果这个病人身上痛无汗我是一定要加麻黄。恶寒不太重，没有身上痛，也可以不加麻黄。因为柴胡用到24、25克，它有很好的透表、透邪、退热作用，它能发这个表，这个表它能够发出来。所以不必加麻黄，但是多半要加石膏。如果这个病人没有出现明显的右脉浮大口渴，阳明的热不太明显，有口渴的情况怎么办呢?加天花粉。如果没有明显的恶心呕吐这些情况，舌苔不腻，大致也要去半夏。根据张仲景的加减法去了就可以。

少阳证的特点

下面我把相关的一些条文放在一起讲就更好理解。101条，伤寒中风，有柴胡证，但见一证便是，不必悉具。说的很清楚，不管是受了风寒还是中风，外感病出现柴胡证，见到一证就可以，与内伤病不同，内伤病有时出现胆郁、肝胆郁，会见到类似柴胡证，但不是柴胡证。新病，不管是中风、伤寒，外感感冒期间，新出现的这种柴胡证得一证就可以。

前面我们讲过柴胡汤的四大证：往来寒热、心烦喜呕、默默不欲饮、胸胁苦满，包括口苦咽干目眩、两耳无所闻、目赤，胸中满而烦，耳朵胀痛、包括脉细弦、脉沉弦，这都算。抓住这些证，包括病人所说的头痛，太阳穴的疼痛，只要抓住其中一点就可以。包括前面说的脉弦细、头痛，这个头痛是少阳的头痛，两侧头痛，包括耳后淋巴结肿痛，也算。

还有一个特点，少阳证的鼻子堵塞，是单侧鼻孔堵塞，它很少两个鼻孔堵塞，这是我摸索出来的辨证要点。包括咽喉疼痛、淋巴结肿大、腮腺突然起来也算。所以这个一证，主要是少阳经证。所以六经辨证肯定跟经络有关系，不能没有关系。所以，你把经络循行、少阳经循行部位出现的疼痛都包括。张仲景所说的六经辨证的经不是简单的经络的经，而是，内连脏腑外络肢体，同时兼有三阴三阳六气在里面，他是一个很好的辨证体系。

服小柴胡汤后的特点

“凡柴胡汤病证而下之，若柴胡证不罢者，复予柴胡汤，必蒸蒸而振，却复发热汗出而解”。如果有柴胡汤的病证，你用下的办法，但柴胡证还在，好事，说明邪没有内陷，没有出现坏证变证，还是要给柴胡汤吃。但是会出现一个转归，你要向病人说清楚。“必然蒸蒸而振”，必然会先打寒战，再出现发热，然后再汗出而解。就是这样一个规律。如果病人比如说用了清开灵，用了牛黄上清丸、用了泻下的药，你都要问清楚，了解这些药会不会伤了正气，伤了里气可能会出现一个战汗而解这个情况，你要跟病人说清楚，不然他就埋怨你，也可能药吃了一半就不吃了，不再找你看了，这都有可能。

为什么会出现这种情况，因为下了之后正气受损、胃气受损，胃气受损之后，他要调动全身的机能，聚集能量，才会战汗而解。所有战汗而解都是卯足了一股劲儿，有时一战而不解，那告诉你什么?他的胃气虚得比较重，如果两战而不解，那你肯定毫无疑问人参要加量，饮食要清淡。一战而不解，脉弱的病人你最好用人参，用党参要加量，这说明他的里气已经虚了。加黄芪不行，加黄芪要助少阳的热，他有不利的一面。因此，不管是用过吐下的病人，还是用过清开灵清热的病人，体质比较差的人，或者脉弦细带无力这样的病人，你都要考虑扶正药要适当加量一点。人要活，机法要圆活，这个活是要根据病情的情况、体质的情况。另外饮食要清淡不要凉的，有的病人没有经验，吃完药以后接着吃个橘子，吃个苹果，好了，这个药就整个凉了，卫气就鼓舞不起来了。

我们说营卫营卫，它滋生于下焦，开发于中焦，不管喝桂枝汤或者什么，你都不能吃凉的东西。你看生姜大枣，这些都是温胃啊!振奋腠理。把肌肉开发出来，发汗出来，你若吃凉性的东西，毫无疑问，这是起一个反作用，一个它往下面走，第二个它凉了之后，宣发开泄的能力就下降了。这也是一个很大的忌讳，所以病人看了之后效果好不好?也与这个服法有关系。

这篇讲解了少阳证的特点，疾病从少阳进入阳明后应该先从少阳来治疗，以及服用柴胡汤后的反应。