刘玉宁1 .3 方敬爱2 陈以平3
1.北京中医药大学东直门医院
2.山西医科大学第一附属医院
3.上海中医药大学龙华医院陈以平名医工作站
刘玉宁（1959年9月-），男，北京中医药大学东直门医院肾病专科学术带头人，主任医师，博士、博士后，博士生导师。兼任中国中西医结合学会肾脏病分会常委兼副秘书长，中华中医药学会肾病分会副主任委员，世界中医联合会肾病分会常务理事，北京市中西医结合学会肾脏疾病分会副主任委员，北京市医学会肾脏疾病分会常委、北京市中医药学会肾病分会常委，北京市医师协会肾脏疾病医师分会理事，中国中西医结合肾脏病网站学术委员会副主任委员，工作委员会主任委员，《中国中西医结合肾病杂志》常务编委，南阳理工学院名誉教授，国家自然科学基金委员会同行评议专家，北京市卫生系统高级职称评审专家。主持国家级和省部级科研课题及新药研发项目8项，参研10项，获科学技术奖8项，著书12部，发表论文100多篇。曾获河南省高新技术开发优秀人才，省112人才工程跨世纪学科带头人称号，入选河北省333工程，并获中国中西结合肾脏疾病专业委员会特殊贡献奖。
三焦辨证为清代吴鞠通所创立，其与中医脏腑辨证、六经辨证、八纲辨证、气血津液辨证和卫气营血辨证等共同构成中医辨证论治的理论体系，成为中医辨证治疗学的重要组成部分。吴氏的三焦辨证以上焦、中焦、下焦三焦为纲，对温病过程中的病理变化、证候特点及其传变规律进行分析和概括，确立治疗原则并藉以推测预后转归的辨证方法。
肾脏病的三焦辨证，是将吴氏三焦辨证温热疾病的方法引入中医肾脏病的辨证治疗之中，根据三焦及其所属脏腑的水火失调，气化失常，气机郁滞的基本病理，对上、中、下焦的主要临床证候、合或并证及兼证进行辨治，从而成为肾脏病的中医辨证论治重要方法之一。
1.肾脏病三焦证的基本病理
肾脏病三焦证的基本病理主要表现为水火失调，气化失常，气机不畅等，抓助其基本病机，故可收“得其机要者，动小而功大，用浅而功深”之效。
1.1水火失调：
三焦是人体管理水液的器官，有疏通水道，运行水液的作用。人体水液代谢虽由脾、肺、肾、膀胱等脏腑共同参与而完成的，但水液在体内的循环流通必须以三焦为通道才能实现。故《素问·灵兰秘典论》曰：“三焦者，决渎之官，水道出焉。”同时，三焦又是人体元气(原气)升降出入的道路，人体元气是通过三焦而到达五脏六腑和全身各处的。元气，又称为命门之火，是生命活动的原动力。《难经·三十八难》称三焦为“原气之别使，主持诸气”。鉴此，三焦之中水火共居，水以载火，火以行水，循环周流于三焦之中，氤蕴弥散于三焦之外。以滋养濡润五脏之体，激发推动五脏之用。藉此，水火共存互济是三焦重要的生理特性，而水火失调是三焦常见的基本病理。三焦的水火失调主要表现为水盛火衰，三焦之水失于命火的蒸腾气化；或火盛水少，则三焦之火失于水之协调互济。从而为肾脏病的发生、发展产生条件。临床上，三焦水火失调决定邪气的易感性、证候的性质与趋向性。如三焦火盛水衰则易感热邪，易生痰热，感邪后易从热化；而三焦水盛火衰则易感寒邪，易生饮寒，感邪后易从寒变。
1.2气化失常：
三焦气化是指三焦之气在人体内的运与变化。它是一个三焦中水火相互作用，火蒸腾水，化生三焦之气，以激发推动脏腑发挥各自生理功能的过程。三焦的气化是以三焦为中心的相关脏腑功能的总和。主要表现为“上焦如雾，中焦如沤，下焦如渎。”（《灵枢·营卫生会》），对此，《医学入门内集·卷一脏腑》有较为精采的阐释“上焦主出阳气，温于皮肤分肉之间，若雾露之溉焉，故曰上焦如雾。中焦主变化水谷之味，其精微上注于肺，化而为血，行于经隧，以荣五脏周身，故曰中焦如沤。下焦主通利溲便，以时传下，出而不纳，开通秘塞，故曰下焦如渎。”由此可见，三焦气化参与了饮食水谷的消化、吸收，气血津液等精微物质的转输、敷布，溺便的排泄等物质代谢的全过程，尤其与水液代谢最为相关。在肾脏病临床上，三焦气化失常，主要表现为三焦及其相应脏腑肺、脾、肾与膀胱等在水液代谢方面的失常，从而生湿聚水。即《类经·藏象类》所谓“上焦不治，则水泛高原；中焦不治，则水留中脘；下焦不治，则水乱二便”。
1.3气机不畅：
三焦是水火运行之道路，三焦气机是以三焦水火的升、降、出、入为基本特点，从而为三焦气化功能的正常发挥提供必要条件。如《中藏经·论三焦虚实寒热生死逆顺脉证之法》所云：三焦“总领五脏六腑、营卫、经络、内外、左右、上下之气也。三焦通，则内外左右上下皆通也，其于周身灌体，和内调外，营左养右，导上宣下，莫大于此也。”可见三焦水火循环流通是三焦主持诸气，总司全身气机、气化的重要保证。三焦气机不利可直接导致三焦的气化功能失常，从而表现为“上焦如雾，雾不散则为喘满……；中焦如沤，沤不利则留饮不散，久为中满……；下焦如渎，渎不利则为肿满……”（《沈氏尊生书·海藏》）等诸多临床病证。三焦气机不畅在肾脏病临床中常表现为水火郁滞，从而化生湿热，湿热之邪充斥三焦，弥漫于上焦则头重身困，咳喘胸满；阻于中焦则脘腹胀满，呕恶纳呆；困于下焦则小便不利，大便粘滞，肢体水肿。
2.肾脏病三焦主证辨治：
肾脏病的三焦主证是基于三焦水火失调，气化失常，气机不畅等基本病理所引发的内感、外生之邪，在肾脏病不同阶段所表现出来的三焦寒化或热化证候。
2.1上焦证治：
上焦证候可见于肾脏病的不同阶段，但以发病之初为常见，其病位以上焦心肺为主。肺主一身之气，为水之上源；心主一身之血脉，为火之上源。上焦心肺之水火失调，其外感内生之邪犯于上焦，可从太阴肺水化寒，或从少阴心火化热，而表现为上焦热化或寒化证。但不论上焦寒化或热化证，由于邪郁上焦，均可导致肺气不畅，心阳不通，上焦水道失于宣调，胸中大气不能斡旋，故临床上表现为颜面浮肿，胸中满闷，咳喘气逆，尿有浊沫或血尿等症状。
上焦病证由于属疾病的初期，或已有肾病宿疾复新感外邪。前者感邪轻微者，正气抗邪有力，邪气被抑，不至于内传，故可从上焦透散而解；如感邪较重，而正气不足，则邪可进一步侵犯中焦甚至深入下焦；后者，原有肾病宿疾，因邪正相持，病势处于胶着状态，得新感外邪而改变邪正双方态势，极易导致上焦病证与中、下焦病证出现并病、合病而加重宿疾。
2.1.1上焦热化证
（1）上焦风热证：
主证：发热微恶风寒，颜面浮肿，咽喉痒、微痛，咳嗽，口微喝，尿有浊沫、小便赤或有镜下血尿，舌边尖红，苔薄白而干，脉浮数。
治则：疏风清热，宣肺利水。
方药：银翘散合四苓汤加减。
（2）上焦热毒证
主证：身热汗出，面浮肢肿，咽喉焮红溃烂，咳喘气急，口渴心烦，尿多浊沫，小便赤或有镜下血尿，舌质红苔黄，脉数。
治则：清热解毒，宣肺利水。
方药：萍翘蝉荷汤（自拟方）合四苓汤加减（浮萍15克，连翘15克，蝉蜕10克，荷叶15克，茯苓30克，猪苓15克，泽泻15克，生白术20克）。
（3）上焦湿热证：
主证：恶寒发热，身热不扬，颜面浮肿，头重如裹，咽喉粘痛，咳嗽痰白而粘，胸闷心烦，口中粘腻，尿有浊沫、小便赤或有镜下血尿，舌红，苔白腻，脉濡数。
治则：宣表化湿，清热利水。
方药：甘露消毒饮加减。
（4）上焦痰热证：
主证：身热汗出，面浮肢肿，咽喉肿痛 或有脓点，咳喘气急，痰多色黄，胸闷如窒，口渴心烦，尿多浊沫，小便赤或有镜下血尿，舌质红苔黄，脉数。
治则：清热化痰，宣肺利水。
方药：麻杏鱼龙汤（自拟）合四苓汤加减（炙麻黄9克，炙杏仁12克，鱼腥草30克，地龙15克，茯苓30克，猪苓15克，泽泻15克，生白术20克）。
2.1.2上焦寒化证
（1）上焦风寒证：
主证：恶寒发热，无汗，颜面浮肿，头身疼痛，鼻塞流清涕，咳嗽，口不渴，尿有浊沫舌红，苔淡苔薄白，脉浮紧。
治则：发散风寒，宣肺利水。
方药：麻黄汤合四苓汤加减。
（2）上焦饮寒证：
主证：颜面浮肿，喘闷心悸，倚息不得卧，肋间饱满，咳唾引痛，咳吐清稀痰涎，尿有浊沫，舌苔水滑，脉弦或滑。
治则：温肺化饮，通阳利水。
方药：苓桂术甘汤合葶苈大枣泻肺汤加减。
2.2 中焦证治：
中焦证候处于肾病中期阶段，也可贯穿于肾脏病整个过程，以中焦脾胃为病变中心，同时也关乎肝胆。胃为阳明燥土，主纳，其气以降为顺；脾为太阴湿土，主化，其气以升为健。二者燥湿互济，纳化结合，升降相因，而居于中焦，如堤坝之高矗于中洲，能制约肾水之泛溢，固摄精微之遗出。邪犯中焦，或从阳明化为燥热或从太阴化为寒湿，亦可与从阳明、太阴合化为湿热或痰热，三者均可出现脾胃纳化失常，气机升降之失灵，临床常表现可见脘腹胀满，呕恶纳呆，大便稀溏，尿多浊沫等。
中焦病证是疾病中期阶段，病机总的特点是邪气较盛，正气不衰，邪正双方斗争较为剧烈，尤以上焦热化证传入中焦，或外感热邪、湿热之邪直犯中焦者，证见中焦热化证、湿热证或痰热者之邪正相争为甚，故可通过“实者泻之”而解；其中焦湿寒证或下焦之水湿溺毒犯及中焦则多表现为正虚邪实之虚实夹杂证，则治疗较难。
2.2.1中焦热化证
（1）中焦热炽证：
主证：壮热，汗出，心烦面赤，口渴引饮，尿多浊沫，苔黄燥，脉洪大而数。
治则：辛寒清气。
方药：白虎汤加减。
（2）中焦热结证：
主证：大便秘结或热结旁流，腹部硬满疼痛，日晡潮热，或有谵语，苔黄黑而燥，脉沉实有力。
治则：通腑泻热。
方药：大承气汤加减。
（3）中焦湿热证：
主证：胸脘烦闷，肢体肿重，口苦口粘，渴饮不多，大便粘滞，尿多浊沫， 舌质红，苔黄腻、脉滑数或濡数。
治则：燥湿泻热。
方药：王氏连朴饮加减。如伴有脘腹痞满，恶心呕逆，便溏不爽，色黄如酱，舌苔黄浊等为中焦湿热挟滞证，治以导滞通便，清化湿热，方以枳实导滞汤加减。
（4）中焦痰热证：
主证：脘腹痞满，纳呆泛恶，口苦口粘，呕吐痰涎，大便粘滞，尿多浊沫，舌胖苔腻，脉滑数或弦滑。
治则：清化痰热，和胃止呕。
方药：黄连温胆汤加减。
2.2.1中焦寒化证
（1）中焦寒湿证：
主证：腹满时痛，泻利纳差，四肢不温，下肢水肿，尿有浊沫，舌淡苔白，脉沉迟无力。
治则：温中散寒，健脾利水。
方药：理中汤合五苓汤加减。
2.3下焦证候：
下焦证候见于肾病中、后期。以下焦肾 为病变中心而涉及膀胱、大肠、小肠等。肾藏真阴而寓元阳，故为水火之宅，三焦水火之源；肾司二便，小肠之受盛化物、泌别清浊，大肠之传化糟粕，膀胱藏津排尿皆由肾之气化功能来主宰。邪犯下焦，可从水化寒，也可从火化热，二者均可影响肾之气化功能，在肾脏病临床上多表现为尿少、尿闭，夜尿频多，尿多浊沫和溺毒内聚等。
肾脏病之下焦病证的病机特点表现为正虚较重，邪实亦甚。此阶段其正虚表现为水火失调更加明显，除水亏火旺和水盛火衰外，还常出现水火俱衰的病理变化。邪实表现为既有上、中二焦内陷深入之邪，又可见下焦水火失调，肾之气化失常而次生之邪，如水湿、溺毒等。
病在下焦又可新感外邪，而导致上、下焦合病，或上、中、下焦合病；亦可见下焦之水湿、溺毒凌心射肺而出现咳喘、心悸之上焦病证；中乱脾胃而出现纳呆、呕恶之中焦病证。
2.3.1下焦热化证 ：
（1）下焦水热互结证：
主证：心烦不眠，手足心热，肢体水肿，小便不利，肉眼或镜下血尿或尿有浊沫，舌质红，苔薄略滑、脉细数或濡数。
治则：滋阴清热利水。
方药：猪苓汤加减。
（2）下焦水热瘀互结证：
主证：小便不利，少腹急结或坠胀，尿道灼痛，肉眼或镜下血尿或尿有浊沫，舌质暗红，苔黄微腻，脉细数或弦细数。
治则：滋阴清热，化瘀利水。
方药：六味地黄汤合蒲灰散加减。
（3）下焦虚热动风证：
主证：低热盗汗，五心烦热，口干咽燥，头晕目眩，心中悸动，手指蠕动，甚或瘛疭，舌质红，苔薄黄，脉细数或弦数。
治则：滋阴清热熄风。
方药：镇肝熄风汤加减。
（4）下焦水亏火旺证：
主证：潮热汗出或有盗汗，手足心热或五心烦热，口干咽燥，大便干结，舌质瘦红有裂纹，苔薄黄或少苔，脉细数或弦数。
治则：滋阴清热。
方药：知柏地黄汤加减。
2.3.2下焦寒化证
（1）下焦水寒互结证：
主证：畏寒肢冷，腰膝怕冷，小便不利，面肢水肿，眩晕心悸，尿多浊沫， 舌质淡，苔白滑、脉沉迟或沉紧。
治则：温阳散寒利水。
方药：真武汤加减。
（2）下焦火衰水盛证：
主证：畏寒肢冷，腰膝怕冷，小便清长，夜尿频多，尿多浊沫， 舌质淡，苔白滑、脉沉迟或沉紧。
治则：温阳散寒。
方药：金匮肾气丸加减。
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