有关肾气丸的原文我们已经分析完了，接下来我们总结一下：
首先，肾气丸证，在望诊方面，有些特征性，常见有三种面色，第一种是面色苍白无华，就是像贫血貌的样子，但是眼眶是暗暗的，有点熊猫眼的感觉，这种面色常常脉像沉弱，它是以虚劳为表现的一种体貌体质特征。第二种呢，就是面色黑黑的，没什么光泽，就是中医所说的“肾水上泛”的这种面色，而相应的，这种面色的人其脉像常常表现为弦脉，因为它是以水饮为主，《痰饮病篇》说：“脉双弦者，寒也；脉偏弦者，饮也。”弦、紧脉都是水饮脉，水饮面色对应水饮脉像。第三种是面色暗红，这个跟桂枝茯苓丸、黄连解毒汤的面色比较像，是血瘀啊血热的面色。望诊非常重要了，病人一进门你看到这三种面色，首先就会想到这会不会是肾气丸证啊，然后你再去慢慢诊察鉴别。广东省中医院内分泌科罗露露
其次，如果让你们来挑一些使用肾气丸的最重要指证，你们会挑哪些呢？畏寒？腰酸痛？阳痿？我觉得这些都不是最重要的，最重要的是严重的倦怠感和胃肠道功能正常，也就是张仲景说的“虚劳”和“饮食如故”，你们会觉得很奇怪了，这两个症状能成为使用肾气丸的主证吗？我说：不能！有这两个证不一定能使用肾气丸，但没有这两个证，那几乎是肯定不能使用肾气丸的，道理我们之前说得很清楚了，因为肾气丸归根到底它是一个虚劳方，无论如何体力强健的人是很难有机会用到它的，而倦怠感强、体力差无疑是虚劳的一个最普遍表现。至于“饮食如故”，我们说得更清楚了，是因为干地黄的缘故。所以呢，这两证是一个基础性的指证，我把它们列为第一目标指证，就是让提醒大家这个重要的使用注意点。
再次，我定义它们为第二级使用目标，你们会看到，是由很多对矛盾性的症状组成的，比如小便不利和尿利过多，四肢冷感和手足烦热、口渴，脐下松弛虚软和下腹腹直肌痉挛而硬，又或者出现“正中芯”，“正中芯”是日本汉方家发现的一个肾气丸的特殊腹证，就是下腹部正中线上出现一条发硬组织线，摸起来很铅笔芯一样，所以叫“正中芯”。还有就是脉沉小弱与脉弦紧或洪大；舌质淡红与舌红无苔等等，这么多矛盾症状的出现，正好说明了肾气丸证的复杂性。在这么多纷繁错杂的症状中，腹证无疑是使用肾气丸的一个重要指证，因为复杂性症状变迁不定，相对的，腹证是一个比较客观的指证，也是比较容易掌握的一个指证。还有我之前说过的太溪穴虚陷，也当以当作一个重要指证，当然，所有这些都是一些可能出现的症候，未必会全部具有的，因为临床表现总是非常复杂的。
这里，我还列了肾气丸的几个禁忌症，其实也是地黄剂的使用禁忌了，消化道功能差的人慎用地黄剂，还有如果服用肾气丸后出现食欲减退、大便溏泻的，也算是肾气丸禁忌症，就要改用其他方子了。可能有同道会问：“如果确实是有肾气丸证，而病人恰好胃肠道功能差，应该怎么办？”这问题让我想起两年前，有一次我在参加医师定期考核培训，有一个授课老师就提出了这个困惑，她说她一直未能解决病人服地黄易拉肚子的问题，那么我想说首先你得先明确病人到底是否适合吃地黄吧，如果不合适，那是辩证错误，得换药。当然了，当时我在台下听课呢，也没敢真说出来。那如果病人确实应该用地黄剂，用肾气丸，怎解决呢？有几个方法，一是用酒，若是丸剂就用酒送服，汤剂就加酒煎服，肾气丸的原文就是用酒送服的。我们看张仲景的书，《伤寒》《金匮》用地黄的方子，除去重复的，共有9首，如果再去掉附方《千金》三物黄芩汤，那么共有8首，8首方里面，有6首用到酒，可见酒能减轻地黄带来的不良反应。后世炮制地黄，用酒来九蒸九晒，就是从张仲景的方法中来的。第二个方法呢，就是把生地黄改成熟地黄，把生地黄的通利换成熟地黄的敛滞，拉肚子的反应会有所减轻。最后一个方法，如果病人纳差、消化力弱，我们按一下病人上腹部，如果是比较软的，没啥抵抗力，甚至还有振水音的，又或者剑突下硬硬的，但腹肌有种薄薄的感觉，那么这种情况，可以合上理中丸，就可以解决胃弱的问题了，这个方法我常用，你们可以试试。
肾气丸在男科疾病的运用，范围非常广，几乎可以应用于所有的男科疾病，可是正因为它治病广泛，所以导致滥用，所以我们得谨慎，得看体质，还有结合应用目标，就是我们刚才说的那些了。我们男科医生最忌讳的就是先入为主，预设一个肾虚的病机在里面，于是满眼看去全是肾虚，真应了那句深入人心的顺口溜——十个男人九肾虚。
总的来说，肾气丸是用在一种“虚劳”体质，就是精力衰退性体质，这种体质老年人最多见了，年纪大了精力衰减最厉害，所以老年病用肾气丸就特别多，这也就是为什么前列腺增生症用肾气丸的几率会比较大。年轻人呢，用得不算多，尤其是那些毛发浓密，声音洪亮，面有油光的男科病患者，他们是不适合用肾气丸的。
关于肾气丸的正面使用指证，我们就讲完了，但是，由于肾气丸的使用面非常广泛，而且矛盾性症状多，很多时候我们通过正面辩证还是难以识别，这时候需要通过排除法来确定，那么鉴别诊断就显得非常重要了，这里我选一些肾气丸容易出现的症状，来和一些常用方子做下鉴别。
首先是“口渴、小便不利”，这组症状最常见于五苓散、猪苓汤和瓜蒌瞿麦丸。五苓散有全身水饮代谢障碍，它有水入即吐和下利等消化等症状，肾气丸是胃肠道功能正常，但有体力衰退；猪苓汤是泌尿系感染的专方，它擅长解决尿频尿急尿痛尿血等尿道刺激症状，多用于急性泌尿系感感，而肾气丸一般有机会用于反复发作的慢性泌尿系感染。瓜蒌瞿麦丸，这个方子大家平时应该很少用，可能也不是很了解，它和肾气丸很像了，也是虚弱状态为底，也有上热下寒的表现，但是它的胃肠道功能会偏弱的，如果我们用肾气丸，而胃肠道不能耐受的话，这时候往往适合用瓜蒌瞿麦丸，譬如我们治疗前列腺炎或前列腺增生，看起来明明是肾气丸证，但一用上药病人就食欲减退、下利，那么换上瓜蒌瞿麦丸，常常就能取得较好的效果，这两个方子不好鉴别的。
第二是“腰痛”，很多人最喜欢凭这个就辨认是肾气丸证的，一见腰痛就认为肾虚，腰膝酸软，我们的教材，经常描述补肾的方子都会加入这四个字，以至于给大家造成了错觉，凡是腰酸腰痛下肢累，就认为是肾虚，这种先入为主是非常要不得的，腰膝酸软它只是一个症状，很多方子都会出现这种症状的，得结合全身症候辩证。那么我们看肾气丸的腰痛，我们之前都说过的，确实是腰部酸痛、有无力感，或常常反复腰肌劳损。那么因为是阴证的腰痛，我们需要与肾着汤、真武汤、芍药甘草附子汤等鉴别，之前都说过了，就不再重复了。
第三是“少腹拘急”，这个最易和小建中汤搞混，小建中汤证也是出现在一种“虚劳”体质中，会出现手足烦热、四肢乏力酸痛、遗精等，还会出现少腹拘急，包括自觉的下腹和腹股沟区的隐痛、坠胀，阴囊抽痛，在腹诊上也会发现腹直肌拘挛，但是肾气丸的腹直肌拘挛一般只集中的下腹部，上腹部则不大明显了，而小建中汤，它是整个腹部，从胁下直到下腹部，你都能摸到拘急发硬的腹直肌。当然了在症状表现上也有差别，小建中汤容易出现腹痛，尤其是上腹部的疼痛，经常会合并胃部疾患，而且它没有小便不利症状，这个可以供鉴别。
第四是“手足烦热”，这个症状小建中汤、温经汤、《千金》三物黄芩汤等会见到，小建中汤我们刚说过了，那么温经汤呢，这个是妇人病很常用的一个方子了，对于调月经啊，止崩漏啊，治不孕啊，都效果很好，尤其是放开二胎后，很多高龄妇女想怀孕，可是徐娘半老，卵巢功能减退，怀不上了！这时候温经汤就能派上用场了，它是一个很好的促进卵巢功能恢复，促进排卵的药物。那么温经汤的使用关键指证有几点，一是有“虚、寒、瘀”的病机，二是有“上热下寒”的表现，三是憔悴的面容或消瘦的体型，四是“唇口干燥”和“手足烦热”，就是口唇干燥脱屑、干瘪，手足心发热，手掌干燥粗糙甚至脱屑。三物黄芩汤呢，它主要是针对四肢的烦热感的，病人是阳热体质，整个的病证是阳证，跟肾气丸的阴证是不一样的，这个容易鉴别。
第五是“倦怠乏力”，这个要和麻黄附子细辛汤、柴胡加龙骨牡蛎汤、柴胡桂枝干姜汤、葛根汤等鉴别。麻黄附子细辛汤，和肾气丸一样，都是阴证，麻黄附子细辛汤的倦怠乏力相比肾气丸，更加厉害，它是“但欲寐”，就是整个人极度疲劳，整个就昏昏的，只想睡觉，但是又睡不着，而且它的脉象更弱了，脉微细。它是一个比肾气丸更加虚弱的症状，就是伤寒论说的少阴病。柴胡加龙牡汤证呢，他也困倦，但是他是因抑郁焦虑而产生的一种意欲低下，他并不是真的虚，他只是对什么的都提不起兴趣，所以懒动懒言，他整个的体格状态，还是相当不错的，有着明显的精神症状，比如焦虑、抑郁、失眠、烦躁、易惊等，这个还是易鉴别的。柴胡桂枝干姜汤证呢，他跟柴胡加龙牡汤相似，也是精神症状导致意欲低下的困倦，可又不完全是，他还有脾胃气血的虚弱，这个方证的病人常常有虚性亢奋，亢奋过后就疲倦异常。长期的加班的白领，或者是我们医护人员容易出现这个方证，上班时精神紧张、工作压力大，忙碌中不觉得累，下班后躺倒在沙发上动都不想动了。葛根汤证呢，他也累，觉得困重，但他的体格状态很好，较壮实，他累，是因为寒湿困阻，用葛根汤把寒湿一化，就精神了。他的提神，靠麻黄，麻黄能使精神振奋，麻黄碱是运动员禁用的，有兴奋剂作用。麻黄还能制冰毒，就是摇头丸了，兴奋相当厉害了。
之前我们说过了，肾气丸的望诊也是很重要的，我们说过三种常见肾气丸脸色，那么这些脸色同样的也有些方子跟它们是很相似的，鉴别这些也是非常重要的。第一种脸色是贫血貌而眼眶暗，这种脸色最常见于当归芍药散，这两个方子不好鉴别的，都是虚证，都有气血水不利，而且症状表现上很多相同的，比如疲倦、头晕、心悸、畏寒肢冷、水肿、小便不利等等。那么鉴别上可从几个方面入手，一个肾气丸有燥热的表现，当归芍药散没有；二是肾气丸会有口渴、腰痛等表现，当归芍药散一般也没有；三是腹诊上有差异比较大，当归芍药散腹诊特征不是很明显，有时会在下腹部出现压痛。
第二种是暗黑脸色，这种脸色要和木防己汤、大黄蛰虫丸鉴别，木防己汤面色黧黑，它主要用于“隔间有支饮，其人喘满”，这个就是肺心病心衰的表现了，它的面色黧黑是因为缺氧而引起紫绀，它的最重要一个特征是“心下痞坚”，就是剑突下按压非常的紧张。这个就是跟肾气丸最大的鉴别点。大黄蛰虫丸呢，它的脸色黑是以“两目黯黑”为主的，它也是虚劳体质，但是它瘀血证是很特出，“肌肤甲错”，身上的肌肤不只是像肾气丸那样干燥，而是出现了甲错，就是像鱼鳞一样，干燥错裂，而且消化能力也很差，“腹满不能食”，还“五劳虚极羸瘦”，这个看起来很像癌症晚期的恶病质体质了。
第三种面色是脸色暗红，跟桂枝茯苓丸、黄连解毒汤有相似之处。桂枝茯苓丸是活血化瘀药的代表剂，它的使用指征的面-腹-腿的瘀血指征比较突出，就是面红唇暗、下腹压痛、下肢甲错。黄连解毒汤呢，是泻火药的代表剂，它由上火证、精神证、出血证共同组成，因为阳热证明显，所以与肾气丸鉴别不难。
关于加减合方，有一些是我比较常用的，这里我也简单介绍一下，首先是与桂枝茯苓丸的合方，用于伴有瘀血证明显的，下腹压痛、下肢干燥甲错患者，尤其是精索静脉曲张啊、前列腺增生啊，精子质量异常，经常也用到这个合方。还有是与五苓散合方，用于口渴严重，却又胃部振水音的，或有下肢水肿的，可增强利水作用。还有加牛膝、车前子，就是济生肾气丸了，用于糖尿病导致的眼病、足病，我们男科可用于糖尿病导致的阳痿，还可以和麻黄附子细辛汤或秃鸡散合方，效果更好。如果用于早泄，可加五味子，就是都气丸了，或再加龙骨、牡蛎。上热比较厉害的，可以和潜阳丹合方，收敛虚火。如果用于治疗精子质量差，那么常常会和柴胡加龙骨牡蛎汤或桂枝加龙骨牡蛎汤合方，既能解决不育患者的焦虑症状，又可强壮增精。
好了，关于肾气丸的整个学习，到这里就全部结束了，感谢大家聆听。
原创： 卓吾先生 卓吾杂谈
联系客服
