刘仕昌教授谈分解湿热法

新中医 1999年第10期第31卷 老中医经验
作者：吴智兵^*
　　提要　结合刘仕昌教授治疗湿热证的经验，论述了分解湿热这一治疗大法的意义及临床运用方法。
　　岭南地区气候高温湿盛，民多喜食鱼虾汤饮，故湿热证较多见。湿热证的一大治疗法则是分解湿热，下面介绍的是刘仕昌教授对分解湿热法的见解。
　　1　分解湿热的机理
　　湿热证是由湿邪和热邪相合为患所致的病证。湿为阴邪，其性重浊粘滞，易于阻碍气机，困耗阳气。热为阳邪，易耗津伤阴，若湿邪和热邪分而为病，病机较单纯，治疗或祛湿或清热即可。如果湿和热相合为病，则热处湿中，湿蕴热外，如油入面，胶着蕴蒸，难分难解，病机往往变得复杂。治疗时如果只祛湿，则易耗阴助热，若只清热，则易伤阳滞湿，所以治疗时要注重分解湿热，则易消解。
　　2　分解湿热法的运用
　　刘老认为，针对湿热证热处湿中，湿蕴热外，胶着难分的病机特点，分解湿热法应包括宣通散发湿郁、透发消解蕴热和导湿外出3个方面。
　　2.1　宣通散发湿郁　　湿邪重浊粘滞，其主要的致病特点就是困阻气机，气机阻滞又加重湿邪的郁滞，所以调畅气机是宣通散发湿郁的关键。叶天士所说的“开泄”是宣通湿郁的代表方法，即以杏蔻橘桔等轻苦微辛之品，宣通气滞，这一方法对于湿邪偏重，病在中上焦者较为适宜。刘老临床对于邪在上焦肺卫者多用苦杏仁、桔梗以宣发肺气；邪在肌肉经络者多用木防己、木瓜宣通经络；邪在中焦脾胃多用白豆蔻、橘皮、厚朴、藿香等宣畅中焦；邪滞肠道多用枳实、槟榔导浊通滞或以皂荚、蚕砂激浊扬清。刘老还指出，调畅气机不仅只能于使用理气宣通之品，凡能使邪气郁滞减轻的方法都能起到调畅气机的作用，如利小便、发汗、通便等常用的驱邪方法。
　　2.2　透发消解蕴热　　刘老指出，透发消解蕴热的目的是使蕴结于湿中热邪透发消解，叶天士对于热邪偏重的湿热证，提倡用“苦泄”法，即含有以苦寒泄降之品，使热邪下趋之意，这一方法适用于病在中下焦气分者；若在上焦气分者，可用栀子向上发越清解。刘老临床喜用青蒿和黄芩配伍，透解湿中郁热，取青蒿既可走表，又可入少阳走气分，还可入营血分，能入能出，能清能透之性；黄芩既清气热，又能除脾胃湿热，而湿邪终归中焦脾胃，所以两者配伍，能透解上中下三焦湿中之郁热，刘老多年来应用于临床，每获良效，对于湿热证湿热俱重或热偏盛者，尤为适宜。
　　2.3　导湿外出　　刘老认为驱邪是治疗外感热病的重要法则，邪气外出能减轻气机郁滞，调畅气机。湿热证的一个重要病机表现就是粘腻重浊的湿邪阻滞气机，只有祛除体内的湿，才能够彻底解除气机的困阻，使热从湿中分解出来。常用导湿外出的方法有利尿、发汗和通便，合理使用这三法，对治疗湿热证很重要。
　　2.3.1　利尿祛湿　刘河间认为“治湿之法，不利小便，非其治也”（《素问病机气宜保命集*病机论》），华岫云在《临证指南医案*湿》按语中指出“其用药总以苦辛寒治湿热，以苦辛温治寒湿，概以淡渗佐之”，说明无论是寒湿还是湿热都可使用淡渗利水法驱邪外出。刘老指出，不论邪在上焦、中焦，还是下焦，都可使用，此乃开沟渠、导水势下行之理。观吴鞠通治方，无论是在上焦篇治湿热初起郁闭肺卫的三仁汤，还是中焦篇治湿热困阻脾胃、经络的诸加减正气散、黄芩滑石汤、宣痹汤等，或是下焦篇治湿热弥漫、上闭肌窍、下阻肠道的宣清导浊汤，都有利湿之品，这是治湿的大法。但刘老同时指出，虽是大法，也不可孟浪用之，叶天士针对“湿胜则阳微”的病机特点，提出治疗方法应该“通阳”，“通阳不在温，而在利小便”（《温热论》），正确理解这两句话，对合理使用利尿法治湿热证很有帮助。刘老认为，湿胜则阳微，并非指湿邪盛阳气就会虚弱，有一个由困阳到耗阳的过程，初起有时有面白肢凉的表现，不一定就是阳气虚弱，而是湿邪困阻阳气，阳气不能温运所致，此时，绝不可温补，而应通阳，通阳的方法除调畅气机外，就是导湿邪外出，以釜底抽薪，减少导致气机困阻的邪气，导湿邪外出的很好办法就是利小便，所以说“通阳不在温，而在利小便”。因为湿为阴邪，它不但会困阳还会耗阳，加上使用清凉剂，后期往往导致真正阳气虚微，此时应慎用利尿。正如喻嘉言所说，若阳虚或真阳素虚之人，“以为湿热，恣胆利之，真阳无以维附，顷刻脱离而死矣，此法所不禁中之大禁也”（《医门法律*三气诸方*律十一条》）。另外湿热证中的热邪易伤阴，而利尿亦会伤阴，所以阴虚之人利尿时，亦应细察精详。刘老临床往往结合湿热偏重、阴阳偏虚等具体情况运用，湿重者多以茯苓、猪苓、通草、薏苡仁、大腹皮等，热重以滑石、淡竹叶、车前子等，阴伤者以芦根、白茅根并配以益气养阴之品，阳虚者伍以温运之品。刘老认为湿热证利小便，以小便通畅、气机得通为度，过犹不及。
　　2.3.2　发汗祛湿　吴鞠通将发汗列为湿温病治疗三禁之首，告诫说：“汗之则神昏耳聋，甚则目瞑不欲言”（《温病条辨*上焦篇*湿温》），刘老认为湿热病证确实不宜随意发汗，发汗不当易致三弊，其一伤阴，其二伤阳，其三引湿邪上蒙。但湿热证并不是十分禁汗，正如喻嘉言所说：“凡治湿病禁发其汗，而阳郁者不微汗之，转致伤人，医之过也”（《医门法律*三气诸方*律十一条》）。一般发汗治疗目的在于退热，而湿热证因湿与热胶着蕴结，热很难因汗出而解，反易变生它证，湿热证发汗的直接目的主要是驱逐湿郁，伸展表阳，调畅气机，使气化湿亦化，湿祛热孤则易消解，此乃“启上闸”之理。刘老指出，湿热证发汗应注意如下几点：第一，一般是邪尚在卫表或肌表、或刚由口鼻走中道，表阳受郁时，才能使用；第二，以微微有汗为度，不宜发汗太过，湿热证患者常有自汗出，但汗出粘腻如油，汗出不解，若正确发汗，往往汗微身轻神清；第三，发汗不是非用辛散不可，有时通过调畅气机，也能达到此目的，这是治湿热证的关键。刘老临床对邪在卫表者，常仿三仁汤之制，使气通湿散，自然汗解；对邪在肌表者常以香薷、藿香、薄荷、大豆黄卷等透发肌表；若邪刚由口鼻入中道者，常配以香豉、桔梗等，冀其由上焦而来，还从上焦而去。
　　2.3.3　通便祛湿　下法亦是湿温病治法之一禁。刘老认为湿热证禁下理由有二，一为湿未结于肠道，下之无益；二为湿邪易困脾阳，若苦寒攻下，脾阳更损，遂致洞泄不止。但湿热证亦有可下之时，如湿热之邪结于肠道，气机滞阻，致大便不通或溏垢不爽。还有一种情况是湿已完全化热，燥结于阳明，当用承气辈急下存阴，另当别论。湿热证下之目的有二，一为通滞调畅气机，二为导邪外出。从叶天士以湿邪尽还是未尽判断该下还是不该下来看，主要是为了导湿外出，使湿热分解。湿热证下法亦有其特点，即章虚谷所说的“轻法频下”（《温热经纬*叶香岩外感温热论》章按），刘老认为宜轻是因并无燥实热结，不必峻攻，有时轻得可以不用攻下药，如治湿热郁阻肠道气机，致大便不通的宣清导浊汤；宜频是因湿性粘滞不能一攻而告成，临床多以枳实导滞汤轻其制而用之。湿热证下法之度有两点，一为大便由溏转硬，此因湿邪已去，二为大便由不通或粘滞不爽转为通畅，此因郁滞得解。
　　3　病案举例
　　唐某，女，55岁。半年多来四肢颜面肿胀，关节?痛，肌肉?胀，午间轻，晨暮重，得汗后则舒，过后复如故，一直在当地治疗，无好转，肝、肾功能及生化、代谢检查均未见异常。于1997年5月20日求治于刘老。诊见：上症仍存，伴口干不欲饮，纳差，大便粘滞不爽，小便无特殊，双下肢轻度压陷。舌质红、苔厚腻微黄，脉沉缓。刘老诊为湿阻，证属湿热阻滞肌表经络，治以宣通气滞，清利湿热。处方：苦杏仁、枳壳各10g，紫苏叶、防风、木瓜各12g，秦艽、牛膝、泽泻、茯苓、黄芩、杜仲各15g，生薏苡仁20g。水煎服，每天1剂。3剂后，诸症尽除，上方去木瓜、秦艽、黄芩，加党参20g，白术、郁金各12g。再服4剂，观察1月未复发。
　　按：本例内因脾气虚弱，外因感受湿邪，湿郁日久化热，阻滞肌表经络为主，气机阻滞，湿热浸淫，故四肢颜面肿胀，肌肉?胀，关节?痛；湿归脾胃，流滞大肠，故纳差，大便粘滞不爽；日中阳气隆，晨暮阳气衰，故午间轻，晨暮重，得汗后表阳得一时伸展，气机得一时通畅，故觉舒。因热象尚不显，故仅见舌红、苔腻微黄，而无身热不扬。方中苦杏仁开宣肺气；紫苏叶、防风散表祛邪；枳壳、紫苏叶行气宽中；秦艽、木瓜、牛膝疏通经络，合薏苡仁祛肌肉经络关节之湿热；泽泻、薏苡仁、茯苓相合淡渗祛湿；黄芩清解热邪。诸药相合有宣通气滞，利湿清热之用，合“启上闸，开支河，导水势下行”之理，使湿热两分而消解。因方中有大量宣通解散之品，故无需再入青蒿透发；用滋而不腻的杜仲，可补年老之虚，防克伐太过而无碍邪之虞；善后方加用健脾益气药，意在正盛驱（拒）邪。
（修回日期：1999-01-15）