食管穿孔：前入路颈椎手术不可忽视的并发症

前入路是颈椎手术的一个标准术式，该术式有许多并发症，其中较严重的就是食管穿孔。虽不常见，一旦发生，后果却很致命。因此早期诊断和治疗有非常重要的意义。

来自土耳其 Near East University  的 Harman 教授等，针对前入路颈椎手术术后食管穿孔做了一个文献综述，并用一个迟发性的穿孔病例，来讨论术后穿孔的诊治过程。该研究发表在 Eur Spine J 上。

一则病例

患者女，40 岁，吞咽困难，体重下降 3 月。C6 椎体骨折术后 12 年，术后行锥体切除，自身皮瓣和前钢板固定，以外科减压。查体示：右侧 C5 节段触觉和痛觉减退。

X 线示钢板有螺旋状错位 ，C5 到 C7 节段间可见椎间融合；食管钡餐造影示钢板前部与食管有接触（见图 1）；MRI 示 C4～5 间有椎间盘突出；CT 示 C5 到 C7 间有骨刺；内镜检查证实了在与钢板接触的部位存在 2 cm 的食管穿孔。

图 1（a）C5 到 C7 节段间可见椎间融合；（b）食管钡餐造影

行手术取出钢板，术中示钢板侵蚀进了食管（见图 2），对其进行缝合。术后置管引流，鼻饲管进食，并静脉注射广谱抗生素。

图 2  钢板侵蚀进了食管

术后第 15 天，从切口处流出大量脓液（见图 3），不伴发热或其他败血症的征象，继续保守治疗 4 周后，液体依旧从切口漏出。

图 3 切口处流出大量脓液

第 4 周末，多次内镜下检查，最终发现食管瘘，内镜下使用塑胶支架修补，术后漏出即停止。术后 6 周后病人出院，不伴吞咽困难和神经症状。随访 1 年，病人无异常症状发生。

术后食管穿孔的原因

• 早期食管穿孔：术后 1 月内发生穿孔。多因术中牵引器使用不当引起，由于手术视野窄小，较难发现。

• 晚期食管穿孔：术后 1 月后发生穿孔，最迟可为术后 18 年。晚期穿孔多为植入物移位导致的慢性压迫，继发感染、囊肿形成。在修复手术中重复使用同一个钢板容易导致植入物移位。颈部创伤是术后植入物移位的重要危险因素。

术后食管穿孔的诊断

病史、查体、影像学、内镜都是诊断术后食管穿孔的重要手段。

早期穿孔的常见症状包括吞咽困难、声嘶、肺炎、发热、呼吸困难等。切口红肿、触痛、瘘、捻发感是常见体征。出现任何提示败血症的征象均应考虑是否穿孔。

影像学发现有气体则强烈提示食管损伤。皮下气肿、椎旁气体、后咽－食管间隙变宽或固定材料移位都可以作为诊断的依据。食管造影可显示穿孔的部位，但有 10% 的假阴性。CT 和 MRI 可显示硬件移位和椎旁气体，有重要诊断价值；内镜检查不仅适用于术前诊断，可清楚观察穿孔大小，位置等，也可术后评估手术效果，但要注意二次损伤的风险。

术后食管穿孔的治疗

由于食管血供差、管壁薄等特点，穿孔较难处理。目前可通过保守或手术治疗来处理食管穿孔。

• 保守治疗包括：停止经口进食，使用鼻饲管进食，胃造口甚至肠外营养；使用广谱抗生素。

• 外科处理包括：食管的一期吻合（植入或不植入皮瓣），移除植入物，置管引流。观察椎骨是否已融合，来确定是否需要额外的固定。为防止术后狭窄，可采用无张力修补术。

术后食管穿孔的处理流程（图 4）

图 4a 早期食管穿孔处理流程

图 4b 晚期食管穿孔处理流程

来源：Esophageal perforation after anterior cervical surgery: a review of the literature for over half a century with ademonstrative case and a proposed novel algorithm.Eur Spine J. 2016 Jul;25(7):2037-49.