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十四、人员考核制度
（一）全科室在职人员（医师、技术人员、护士）均按医院统一规定的各级工作人员工作职责及培养要求进行医、教、研及日常工作表现进行考核，每年1～2次。
（二）各级人员的考核应根据医院规定期限，科室统一安排。专人负责，认真执行。考核结果存入档案，供晋级与奖惩参考。
十五、医疗质量考评奖罚制度
（一）准时上班，迟到、早退、无故脱岗者给予批评教育和相应的经济处罚；
（二）面对患者要微笑服务，态度好，对患者的问题要耐心解释，如与患者发生争吵，产生医疗纠纷者，取消本年度评优评先资格，并需作出深刻检讨，向患者道歉，并给予相应的经济处罚；
（三）进行检查时尊重患者隐私，对隐私部位检查时需要有第三者在场，违反者给予批评教育和相应的经济处罚；
（四）实行医疗安全一票否决制，凡发生等级医疗事故的个人，一律取消当年各种先进的评选资格，并予以严厉处分；
（五）对医疗事故的直接责任者必须给予一定的经济处罚；
（六）对表现突出、成绩显著者给予通报表彰，对屡发事故或性质恶劣者予以全科通报批评；
（七）注意安全保卫工作，若仪器设备发生被盗事件，追究相关人员责任，并扣除一个月以上奖金；
（八）值班医师，需坚守岗位，亲自检查，不执行者按脱岗处理。超声报告书写规范、整洁，超声物理诊断正确、病理诊断提示合乎逻辑。发生严重错误者作出检讨，并扣除当月奖金。
十六、事故登记制度
（一）严格按超声诊断规范操作流程进行，杜绝或尽量减少事故发生。
（二）建立医疗意外和事故登记本，实事求是地记录发生的时间、地点、具体情况，处理、抢救方法及过程与当事人的情况，及时报告科室领导与医院职能部门，以便进一步处理和解决。
（三）发生差错应及时报告科主任，一旦发生事故，应及时由科主任报告医务科，并积极采取补救措施，以减少或消除由于差错事故造成的不良后果。
（四）发生严重差错或事故后，由专人对各种有关记录做妥善保管，不得擅自篡改销毁。
（五）差错事故发生后，按其性质与情节，组织全科人员进行讨论，必要时提交事故鉴定小组进行讨论，吸取教训，改进工作，并将有关情况答复患者家属。
（六）发生差错事故的个人，如不按规定报告，有意隐瞒，事后经领导或他人发现时，须按情节轻重给予处分。
（七）科主任定期组织医务人员，分析差错事故发生的原因，并提出防范措施。
十七、进修工作制度
（一）进修工作由相关职能部门根据有关规定统一计划安排。
（二）由专人负责进修工作，认真执行进修工作的有关规定，严格掌握进修人员条件。选派有经验的医务人员进行指导。带教者应根据进修人员具体情况拟定计划，定期检查，努力完成。
（三）进修人员要遵守医院的各项规章制度，不得自行调换进修科目，不得中途退学，不得随意延长学习时间。进修期间不安排探亲假。
（四）经常了解进修人员思想情况，关心他们的学习和生活，定期召开座谈会，征求意见，改进工作。
（五）进修人员在医疗工作中有特殊贡献者应给予表扬。医疗作风恶劣或犯有严重错误者，由科室提出意见后，连同材料和本人一起送回原单位处理。
（六）进修期满，应做好考核和书面鉴定，办妥离院手续。
十八、质量控制专人负责与自查制度
（一）各超声诊断科应重视质量控制工作。
（二）在超过10名工作人员的科室，建议质量控制由专人负责；少于10名的科室，可建议由科室主任兼管。
（三）质量控制的具体要求及质控督查评分标准，按卫生局医政处专项文件执行。由于每年卫生部下发新的文件与法规，以及每年对质控水平有所提高，故质控的具体内容及打分应作相应变动。
（四）超声质控工作应在每年2次督查前，由医院各科室先自行检查，发现问题，及时改进工作。超声质控中心要求填写的表格及文字内容，务必及时反馈，并将其纳入质控督查内容之中。
十九、超声医学科“危急值”报告制度
为加强超声医学科“危急值”的管理，保证将“危急值”及时报告临床，以便临床采取及时、有效的治疗措施，保证患者的医疗安全，杜绝患者意外发生，特制定本制度。
（一）危急值的定义
“危急值”通常指超声检查结果与正常参考范围偏离较大，表明患者可能处于危险边缘。此时，如果临床医师能及时得到检查信息，迅速给予有效的干预措施或治疗，可能挽救患者生命；否则就有可能出现严重后果，危及患者安全甚至生命，这种有可能危及患者安全或生命的检查结果数值称为 “危急值”。
（二）“危急值”报告的目的及意义
实行“危急值”报告一方面是为了让主管医师在第一时间得知检测到的“危急值”，以便为患者提供及时有效的诊疗措施；另一方面是为了增强超声检查工作的责任心，加强超声医学科与临床科室的沟通和交流，不断提高医院诊疗水平。
（三）“危急值”报告流程和程序
1．超声医学科检查出的结果为“危急值”，应及时复查一次，同时电话报告临床科室，如两次复查结果相同，且确认仪器设备正常，患者身份无误，方可将报告送到临床科室。
2．超声医学科检查人员将检查项目、检查结果、送检人、报告人、报告时间、联系电话等详细认真记录在“危急值”报告登记本上。
3．超声医学科检查人员随访患者治疗处理结果。
（四）超声医学科应根据临床需要，为临床科室提供“危急值”检查项目及结果咨询。
（五）超声医学科“危急值”报告范围：
1．外伤急诊发现腹腔积液，疑似肝脏、脾脏或肾脏等内脏器官破裂出血的危重病人；
2．怀疑宫外孕破裂出血；
3．大面积心肌坏死；
4．心包填塞。
第三章 超声检查规范、介入性超声及超声仪器调节
相关内容请参见中华医学会或中国医师协会超声医师分会陆续制定或推荐的相关指南。
第四章 质量控制原则、要点、标准及组织管理
一、质量控制原则
（一）质量控制的内容必须对重庆各级医院具可操作性；而且必须考虑到超声检查的病人数量与占用时间。应删繁就简，又不遗漏要点。
（二）质量控制应经权威部门授权组织检查，普查与抽查互相结合。普查由各医院超声诊断部门自查填单，获得表面上数据；抽查则可获得多种实际情况，并核实上报内容及数据的真实性。抽查不应事前通知。
（三）超声质量检查的具体内容主要包括：操作手法、记录报告与随访制度等方面。
（四）超声检查术语科学化、标准化、全国统一化。
（五）参照国内外新技术的开拓、进展和应用情况，不断提高质量控制要求修订内容，逐步提高质量控制水平。
（六）本次制定的质量控制标准是现阶段行业内的基本质量标准，而绝非最高标准。二、专业质控要点
（一）超声科工作流程
1．超声诊断前质量控制和管理制度及措施：
（1）查对制度；
（2）询问病史；
（3）预约制度；
（4）按专科分类就诊；
（5）危重急诊病人开通绿色通道；
（6）超声岗位职责制度；
（7）超声操作人员具有持证上岗，严禁非法胎儿鉴定；
（8）患者图文数据资料保存的安全性设计；
（9）消毒或灭菌制度
2．超声检查中质量控制和管理制度及措施：
（1）超声操作检查规范；
（2）会诊制度；及时会诊与预约会诊结合；
（3）疑难病例讨论制度；
（4）良好就医环境，配备空调等；
（5）保护病人隐私；
3．超声检查后质量控制和管理制度及措施：
（1）报告书写规范化与数据安全性；
（2）报告单复审制度；报告检查后上级医生签字或盖章复审；
（3）随访制度；专人定期随访，病房与病案室追踪相结合，及时发现问题，及时解决；
（4）疑难病例与误诊病例讨论；
（5）及时发报告，控制急诊10分钟内，一般病人30分钟内出报告；
（6）质量管理督办制度；每月一次的医疗质量安全总结会；
（7）奖罚制度；
（8）年终考核制度；
（9）早上交班制度；
（10）机器维护及使用登记制度。
（二）学习
1．学习制度：要求学习时间每月不少于2次，每次不少于1小时。
2．学习内容：
（1）法律法规（要求最少每半年一次）；
（2）专业业务（超声检查的操作常规及各脏器的标准切面、疑难病史及随访后确认的漏诊、误诊的讨论，超声诊疗的新技术，相关影像学检查诊断常规）；
3．学习纪要：包括学习时间、地点、参加人员、学习的标题、主讲人或主持人、学习具体内容等。
（三）超声诊断仪的性能、保养及上报制度
1. 性能及保养
（1）凡使用超声诊断设备的部门或单位，必须对每台超声诊断仪建立使用记录及故障、修理等档案资料。专人负责、保存完整记录。
（2）设备发生小故障或性能下降，应暂停使用，及时报修，以保证超声检查质量。
（3）质控中心对设备性能不合格（指不能保证诊断质量）的设备做出暂停使用并立即修复的处理意见。医院及部门在收到处理意见的正式通知书后应暂停使用该仪，并立即修复其与诊断质量有关的各项性能。如经修理后仍不能达到质量标准要求者，为对病人切实负责，超声质控中心将在二周用书面报请卫生局建议该设备报废，经卫生局审批同意后正式发文。
（4）质控中心对彩超设备中彩超性能指标不合格、但其中黑/白超性能合格的设备，做出“彩超降低至黑/白B超”的处理决定。有关医院在收到上述“降低使用”的正式通知书后，应即停止用该仪器作彩超诊断；并在该设备醒目处挂上“本仪器型号名称，从即日起降级作黑/白超声诊断用”；收费标准同时下降至黑/白标准。
（5）为确保超声诊断的质量，必须重视并严格执行超声诊断设备的性能要求。凡因不重视制度规定、不认真执行质控中心处理决定者，将记录在超声质控档案中，作为全面评分的客观依据。如因未重视执行制度而造成误诊、漏诊致发生医疗事故或医疗纠纷者，责任单位应承担相应的社会责任或法律责任。
2.上报制度
（1）每年10月底前各医院中使用超声诊断仪的科室应向质控中心如实填报所用各超声诊断设备性能情况（参见附录六）。
（2）凡使用期已达10年（包括超过10年）的超声诊断设备（包括黑/白超声、彩超等），应另列报表于每年8月底前报质控中心，评定其是否达到保证诊断质量的要求，即能否保证临床诊断要求。
（3）设备发生故障或性能下降，已修理而性能不能达标者应在1周内用书面及电话报质控中心。并配合质控中心进行调查、研究，评核对该仪器的处理意见。
（四）超声随访及资料管理
1．目的
随访工作是超声科室日常工作的一个组成部分，对于完善医学资料、加速经验积累和提高超声诊断水平有重要价值。
2．制度
科室建立资料管理制度及随访制度，结合本医院和本科室的特色，对超声检查后的患者及其资料进行有选择的、定期或不定期的随访。具体内容包括：（1）科室资料的保存、管理（包括文字、图像）。（2）确定随访病种、项目。（3）如何保证落实随访工作？例如：由专人负责，定期随访等等。
超声随访结果必须有书面记录并存档管理，随访登记表以1例1表为宜。有条件的单位可将随访资料输入计算机，从而实现更科学的保存、管理与检索。
超声随访应由专人负责。定期随访的间隔时间可根据本单位具体情况酌定，但不宜过长。随访结果应在科室内反馈、讨论和分析。
3．内容
超声随访以诊断性资料和定期随访为主，内容包括以下两个方面：
（1）患者的随访 以下患者须考虑超声随访检查：①少见疾病的患者。②超声诊断后因各种原因未能获得病理诊断报告的患者（例如不能手术治疗）。③列入科研项目的患者。④术后或非手术治疗后的患者。⑤临床认为需超声复查的患者。
（2）资料的随访 以下诊断及预后资料须考虑随访：①病理检查的结论。②手术治疗的发现。③重要的实验室检查结果。④其他医学影像检查（如CT、磁共振、核素或心血管造影等）的结果。⑤科研项目涉及的资料。⑥其他需要收集随访的资料。
4．结果及应用
超声随访资料应定期进行统计分析，以病理或手术等作为参照，计算超声检查的病变定位诊断符合率和物理性质诊断符合率。合格的超声科室，超声定位诊断符合率及物理性质诊断符合率均应达到95％以上。对于误诊或漏诊的病例，应及时分析原因。
超声随访资料及其统计分析结果，可用于总结经验、科学研究、撰写论文和进行学术交流。在不违反伦理道德及有关规定的前提下，超声随访工作也可在一定的范围内实行资源共享或用于多中心协作研究。
随访工作应主要由住院医师、低年资主治医师（未满3年者）负责，应按质控中心提出的随访要求进行，并作为质控中心督查内容之一。（达到足够的随访量、并逐月统计各医师的随访数量）
三、质量控制评分标准（附录八）
四、医院质控组织管理
在医院主管业务的领导（及医院质控办公室）、科主任领导下认真进行科室超声质控工作。认真贯彻《二级医院超声质量控制指南》，并结合临床实际的操作常规和岗位考核职责，制订符合科学与保证质量的“人－机”比例及合理的日检查项次。科室就设立专／兼职质控管理人员进行管理、登记，并与奖、惩挂钩，按质控中心的具体要求作自查与接受督查，不断提高质控水平与诊断质量。
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