肾穿刺有什么风险？

既往我国各个肾内科发布的肾穿刺不良反应发生率显示，在肾穿后数日内：

肾周血肿，发生率约60%

肉眼血尿，发生率约10%

动静脉瘘，发生率约15%

感染，发生率约20%

死亡，发生率约0.1%

大多数并发症可在1-4周内缓解，少数严重者需手术治疗。

肾穿刺有什么益处？

益处在于，能让肾单位（肾小球+肾小管）在损坏的早期，阻断肾单位继续损坏。

注意2个关键词：一是「早期」，二是「阻断」。

如果肾小球已经普遍硬化、废弃，救不回来了，也就是到了晚期，肾穿刺就失去了价值。

如果肾小球处于稳定状态、并没有继续损坏，也就不需要阻断，肾穿刺也没有价值。

也就是说，肾脏损伤处于早期、且处于损伤过程中——满足这2个条件的肾友，做肾穿刺的获益大于风险。

所以，适合肾穿刺的患者

有2个特征：

1.血肌酐不是很高。血肌酐代表肾脏病的损伤程度，越靠近晚期、血肌酐水平越高，肾活检价值越小。

2.尿蛋白很高。尿蛋白代表肾脏病的损伤速度，速度越快、尿蛋白水平越高，肾活检价值越大。

看2个分界线：血肌酐133μmol/L（肾脏病早/中期分界线），尿蛋白3.5g（肾炎/肾病综合征分界线）。

以此二者为分界线，我画一张肾活检价值大小的分区图：

可以看出：

血肌酐越高、尿蛋白越低，肾穿刺损失越大；

血肌酐越低、尿蛋白越高，肾穿刺获益越大。

血肌酐和尿蛋白一致：都高、都不高、或是都处于中间水平，就比较纠结，医生不好决断。

大家可以看看自己的指标水平，处于哪一块区域。

从这图中可以看到，利弊接近、难以决断的案例还是挺多的，这也就是为什么指南没有、也没办法对是否做肾穿给出明确的建议。

在利弊接近、医生难断之时，理想的处理方式是尊重患者的意见，毕竟是患者花钱、患者挨这一针。

只是，现实和理想有差距。目前的现状是，无论获益大、损失大还是利弊接近，是否肾穿基本上是完全由医院/医生临场决定，这就留下了大量可供人为操纵的空间。

这3个肾穿刺推荐等级的患者

各有多少？

我国肾内科就诊的患者中，肾病综合征（尿蛋白高于3.5g）患者占1/3，肾功能不全（血肌酐高于133μmol/L）患者占2/3.

那么很容易得出各个分区的患者占比：

肾穿获益大：1/3*1/3=1/9

利弊接近：2/3*1/3+1/3*2/3=4/9

肾穿损失大：2/3*2/3=4/9

也就是说，每9位患者中，肾穿损失大、利弊接近的患者各占4/9（44%），肾穿获益大的患者占1/9（11%）。

而笔者接触到的患者中，医生要求做肾穿的比例显著高于1/9。这反映了有大量肾穿刺事件来源于医学之外的影响因素（营收因素、晋升因素等等），很多肾穿刺案例在笔者看来非常荒唐。据笔者所知，许多肾内科对患者的态度很强硬：不穿刺就不给治。为啥不给治？说了你也不懂，反正让你穿你就穿。

权力不能过于放任，对此怎么进行有效的监管？笔者设想过多种制度，但在目前的环境中都行不通。一方面是涉及范围广、阻力大，肯定有互相推诿，最根本的问题是：决策层没听过患者对此的异议，没异议怎么整改呢？

常看我文章的朋友都知道，我对肾穿刺的批评多于鼓励，为什么呢？原因有二，一是这个比例失衡的现状，我不希望肾穿刺像抗生素那样滥用，毕竟它的风险、费用都比抗生素高出很多。

另一个原因是，肾穿是单纯的西医诊断方式，联合中医药可以减轻对肾穿刺的依赖。

在成熟的、相互配合的中/西医诊疗团队中，图中肾穿利弊接近的群体并不需要做肾穿，无需纠结；而且由于尿蛋白缓解率更高，在初始治疗后尿蛋白依然高于3.5克的患者非常罕见，需要做肾穿的比例显著低于1/9。我们的医疗团队一直致力于此，相信诸多中/西医结合的医疗团队也深有体会。

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