甲状腺滤泡性肿瘤

我们首先看一幅超声图片：

上面声像图中的甲状腺内的结节回声类似于睾丸实质的回声，一般认为是滤泡状腺瘤的回声特征，常给我们造成诊断上的困扰，暂且把这类结节称为“滤泡性肿瘤样结节”。按照上海瑞金医院的分析结果：这一类结节75%为良性，25%为交界性或恶性。而国外的研究表明：此类结节中，约20%为恶性或具有恶性倾向。

下面的图片来自上海瑞金医院，详细分析了此类结节的病理占比：

包括滤泡性腺瘤、滤泡性腺癌、结甲腺瘤样增生、桥本结节、髓样癌、滤泡性乳头状癌等都可以表现出类似的超声特征。

在这里，滤泡性腺癌的诊断最为困难。滤泡癌与滤泡性腺瘤，腺瘤样增生在病理上的区别微乎其微。唯前者核分裂像略常见，但核分裂像的有无与是否诊断为滤泡癌没有关系。滤泡性肿瘤诊断为滤泡癌主要根据是否出现被膜、血管及邻近甲状腺组织的侵犯。根据浸润程度，将滤泡癌分为微小浸润性癌和广泛性癌。微小浸润性滤泡癌的诊断受人为因素的干扰很大，因为被膜的破坏有可能是外伤或肿瘤组织的疝，而病理科医生往往会在临床医生的压力性做出妥协性诊断。小浸润性癌几乎不会发生转移，因此有许多病理学家主张对微小浸润性癌不称之为“癌”。甚至，对于广泛浸润性癌，如果1.没有血管浸，2. 缺乏乳头状癌细胞核特，3.肿瘤细胞为高分化的时候也可以不诊断为“癌”（SurgPathology2000,8:181-184）。由此看来，根据所谓的甲状腺结节内部回声异常做出的“滤泡癌”的诊断都是无根之谈。

病理上乳头状癌和髓样癌都不属于滤泡性肿瘤。在病理上各种滤泡性肿瘤的差别微乎其微，其结论常常受到病理医师的主观影响。一个孤立的结甲结节和一个腺瘤甚至一个微小浸润性滤泡癌在其内部结构上几乎没有区别。因此，记住一点：穿刺病理不能用于鉴别各种滤泡性肿瘤。穿刺病理不能分辩甲状腺滤泡性肿瘤的良恶性，尽管运气好的话粗针组织学可能会发现一些滤泡癌的证据。因为滤泡性肿瘤的良恶性仅仅是靠肿瘤是否浸润基膜和血管来鉴别，穿刺病理不能提供这些信息! 但，穿刺病理能够检出这一类病变中的乳头状癌和髓样癌。

此类结节，有如此高的恶性率，我们应该高度重视：一般情况下应该建议直接行单侧甲状腺切除术，在根据术后的仔细的石蜡切片做出最后诊断并确定下一步治疗的方案。（术中冰冻切片也无法分辨滤泡癌和良性滤泡性肿瘤。）

此类结节若果在声像图上出现以下征象提示病变需要更加积极处理：

• 钙化，无论大钙化还是微小钙化；

• 单发；

• 边缘晕不规整。

• 
  

而结节伴有以下特征可以视为更具有良性倾向：

• 1．多发，双侧甲状腺腺内有多个同类结节；

• 2．蜂窝样变，结节内出现较大范围的蜂窝样回声为良性病变的特征；

• 3．均匀完整的边缘晕。