支原体肺炎，我给患者开了 2 周的药，主任竟让我回去多看指南？

肺炎支原体是社区获得性肺炎（CAP）的最常见的致病菌之一，国内外研究发现可排名第二甚至第一 ^[1,2]。

有关肺炎支原体肺炎的疗程问题，以下是在科室工作群中的交流：

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指南推荐疗程

❖《中国成人社区获得性肺炎诊断与治疗指南 2016 版》^[3]：

轻、中度 CAP 疗程通常 5~7 天，重症及伴有肺外并发症者可适当延长。非典型病原体治疗反应较差者疗程延长至 10~14 天。金葡菌、铜绿假单胞菌、克雷伯菌属及厌氧菌等容易导致肺组织坏死，病程可延长至 14~21 天（I B）。

❖ 英国《NICE 社区获得性肺炎抗生素处方》2019 版 ^[4]：

推荐 5 天抗生素疗程，除非微生物结果提示需要更长疗程，或者临床不稳定（表现为近 48 小时内发热或以下某一临床体征不稳定：血压、心率、呼吸频率与氧饱和度）。

❖ 2019 年美国《IDSA/ATS 成人社区获得性肺炎诊治指南》^[5]：

抗菌疗程应个体化考量，应不少于 5 天，直到患者达到临床稳定（心率、呼吸频率、血压、氧饱和度与体温恢复正常，可以进食、神志恢复正常）（强推荐，中等质量证据）。

指南解析

各国指南推荐 CAP 的疗程一般为 5~7 天，达到临床稳定即可。

临床稳定的标准体现在以下几个方面：

• 体温 ≤ 37.8 度；
  
  
• 心率 ≤ 100 次/分；
• 呼吸频率 ≤ 24 次/分；
  
• 收缩压 ≥ 90 mmHg；
  
  
• 动脉氧饱和度 ≥ 90%，或 PaO2 ≥ 60 mmHg(吸室内空气)；
  
  
• 可维持经口进食；
  
  
• 神志状态正常

选择短疗程的依据

很多临床实验研究发现合理的短疗程并未降低治愈率，普通细菌感染短疗程不差于长疗程。

2016 年 JAMA《CAP 的抗菌疗程：一项多中心随机临床试验》共纳入 312 名患者，抗菌治疗后第 5 天随机分为干预组与对照组，干预组患者如近 48 小时内体温 ≤ 37.8°C，同时 ≤ 1 个 CAP 相关临床不稳定则停用抗菌素。

对照组则由于各自临床医生决定疗程（平均 10 天）。两组治疗成功率、CAP 症状问卷评分均无差异。结论：2007 年美国 IDSA/ATS 指南所推荐的基于临床稳定标准的短疗程可安全用于住院患者，未增加不良结果发生率 ^[6]。

2018 有一篇系统回顾与 meta 分析研究，纳入 21 个临床试验共 4861 位临床可评估的 CAP 患者，将抗感染 ≤ 6 天定义为短疗程，≥ 7 天定义为长疗程。结果发现两组临床治愈率相似无差异，复发率也相似，而短疗程组伴更少的严重不良反应事件，重要的是短疗程组死亡率更低 ^[7]。

国内有临床医生对 CAP 相关认知现状的问卷调查，发现较多的一级医院及非专科医师将「影像学肺部阴影完全吸收」作为停用抗菌药物甚至出院的标准，78.3%（982 人) 的医师认为治疗后需复查影像学至肺部阴影显著吸收 ^[8]，这些观点显然是错误的。

有研究发现，肺炎支原体肺炎在 CAP 中属于影像学吸收较快的，但到住院后第 4 周也仅有约 50% 的患者达到完全吸收（图 1）^[9]。

图 1 CAP 患者达到胸片完全吸收的百分比

传统认为 CAP 症状缓解后应继续巩固以防复发，这种观点是错误的，不恰当的延长疗程并无益处，反而增加选择性压力导致细菌耐药，增加医疗费用，增加不良事件风险。

肺炎支原体肺炎治疗的其他要点

1. 肺炎支原体肺炎（MPP）首选四环素类或喹诺酮类类，2016 年中国 CAP 指南已经将阿奇霉素降级为次选，我国肺炎支原体对大环内酯类（包括阿奇霉素等）耐药率高是我国有别于欧美国家的现象，MPP 应谨慎考虑大环内酯类 ^[3]；

2. CAP 不必常规输液，对于门诊轻症 CAP，包括 MPP 患者，尽量使用生物利用度好的口服抗感染药物，青年无基础疾病或考虑支原体感染，可口服多西环素/米诺环素（III B）^[3]；

3. MPP 不必常规住院治疗，根据 CAP 死亡风险决定治疗场所：门诊、住院甚至是 ICU，可采用 CURB-65、CRB-65 或 PSI 等评分系统。当然，也没有完美的评分系统，还应根据患者的基础疾病情况、氧合等评估决定；

4. 肺炎支原体抗体一般无需复查，支原体抗体不作为监测疗效的指标，部分患者抗体可持续阳性，治疗终点不应是抗体转阴；

5. 应避免喹诺酮类（左氧氟沙星、莫西沙星等）联合大环内酯类（阿奇霉素等），因这两类药物均有延长 QT 间期的可能，联合用药可能增加风险，极端情况下可引起尖端扭转性室速，甚至室颤、心跳骤停。

总结

肺炎支原体肺炎多为轻症，提倡短疗程，轻症患者临床稳定疗程一般为 5~7 天，不应常规两周疗程；

CAP 包括肺炎支原体肺炎的抗菌疗程应个体化考量，5~7 天后是否需要延长抗菌疗程，应根据患者临床稳定情况、基础疾病、病情严重程度、病灶范围、治疗反应等进行评估调整。

排版：超超

参考文献

1.  Jain S, Self WH, Wunderink RG, Fakhran S, Balk R, Bramley AM, et al. Community-Acquired Pneumonia Requiring Hospitalization among U.S. Adults. N Engl J Med 2015;373:415–27. doi: 10.1056/NEJMoa1500245.

2.   刘又宁, 陈民钧, 赵铁梅, 王辉, 王睿, 刘庆锋, et al.  中国城市成人社区获得性肺炎 665 例病原学多中心调查. 中华结核和呼吸杂志 2006;29:3–8.

3.   中华医学会呼吸病学分会; 中国成人社区获得性肺炎诊断和治疗指南 (2016 年版). 中华结核和呼吸杂志 2016;39:253–79. doi: 10.3760/cma.j.issn.1001-0939.2016.04.005.

4.  Pneumonia (community-acquired): antimicrobial prescribing. NICE guideline [NG138]. https://www.nice.org.uk/guidance/ng138.

5.  Metlay JP, Waterer GW. Update in adult community-acquired pneumonia: key points from the new American Thoracic Society/Infectious Diseases Society of America 2019 guideline. Curr Opin Pulm Med 2020;26:203–7. doi: 10.1097/MCP.0000000000000671.

6.  Uranga A, España PP, Bilbao A, Quintana JM, Arriaga I, Intxausti M, et al. Duration of Antibiotic Treatment in Community-Acquired Pneumonia: A Multicenter Randomized Clinical Trial. JAMA Intern Med 2016;176:1257–65. doi: 10.1001/jamainternmed.2016.3633.

7.  Tansarli GS, Mylonakis E. Systematic Review and Meta-analysis of the Efficacy of Short-Course Antibiotic Treatments for Community-Acquired Pneumonia in Adults. Antimicrob Agents Chemother 2018;62:e00635-18. doi: 10.1128/AAC.00635-18.

8.   刘健, 张静, 程齐俭, 等.   上海地区医师对社区获得性肺炎诊治认知现状的问卷调查 [J] . 中华结核和呼吸杂志,2018,41 (4): 288-295. DOI: 10.3760/cma.j.issn.1001-0939.2018.04.008. 2018.

9.  Macfarlane JT, Miller AC, Roderick Smith WH, Morris AH, Rose DH. Comparative radiographic features of community acquired Legionnaires』 disease, pneumococcal pneumonia, mycoplasma pneumonia, and psittacosis. Thorax 1984;39:28–33. doi: 10.1136/thx.39.1.28.

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