胸膜腔是不含气体的密闭性潜在性腔隙，在正常情况下是负压状态，里面仅有少量液体起到润滑作用。一旦有气体进入胸膜腔造成积气状态时，就是我们常说的气胸，可以引起胸闷、胸痛等不同程度的心肺功能障碍，甚至危及生命安全。
因此对于大量气胸或者胸闷、胸痛等临床症状明显者，需要胸腔穿刺排气或者行胸腔闭式引流。而笔者在一次会诊中则遇到一例气胸行胸腔闭式引流后胸闷反而加重的情况，这又是怎么回事呢？
这是一例男性患者，因「胸闷 10 余天」入院，查体：神志清，精神稍差，全身皮肤黏膜淋巴结未触及肿大，心律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，右肺呼吸音较左肺低，语音震颤减弱，腹软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，四肢肌力、肌张力可，活动可。查胸片如下：
图中右侧未见肺纹理区域即为气胸范围，黑色箭头所指即为气胸线。气胸患者应该怎么治疗？首先看下气胸的治疗原则：
稳定型小量气胸，首次发作的症状较轻的闭合式气胸，应严格卧床休息，镇静、镇痛、吸氧等内科保守治疗；
不稳定性气胸，呼吸困难明显，肺压缩程度较重，交通性或张立性气胸，则需行胸腔穿刺或胸腔闭式引流排气；
对于长期气胸、复发性气胸、多发性肺大疱者，治疗措施有化学性胸膜固定术，支气管镜内封堵术，外科手术治疗等。
该例患者胸闷明显，且肺组织明显压缩，是胸腔闭式引流术的适应症，遂行胸腔闭式引流术。然而，术后患者胸闷情况不仅未见改善反而逐渐加重，复查胸部正位如下：
患者气胸程度较未放置引流管时未见明显减少，且据操作者描述，置管深度为 8 cm，可抽吸出气体，之后无法再继续加大置入深度，连接水封瓶后未见气泡逸出，嘱患者咳嗽时，水封瓶仍未见气泡逸出，考虑到能抽吸出气体，认为已经置入成功。那么，事实真的是这样吗？
1. 先来分析一下可能的原因
从原理来讲，胸膜腔置入引流管后，患者胸膜腔内的气体会逐渐引流至体外，肺脏会随之复张，通气功能及换气功能改善，患者胸闷也会缓解，而该患者却恰恰相反。原因可能是该患者胸膜腔内气体增多了、引流不畅以及出现复张性肺水肿等。
胸膜腔内出现气体仅在三种情况下发生:①肺泡与胸腔之间产生破口，气体将从肺泡进入胸腔；②胸壁创伤产生与胸腔的交通；③胸腔内有产气的微生物。患者近期无外伤史，且无发热等感染征象，所以后两种原因可能性不大，此时需要明确是否有无肺大疱破裂及其他导致气胸的肺部疾病，如慢阻肺炎或炎症后纤维病灶（如硅沉着病、慢性肺结核、弥漫性肺间质纤维化、囊肿型肺纤维化等）导致胸膜裂口持续开放。
引流管出现扭转、折叠、堵塞或者胸膜腔内多发包裹性气胸都可以导致引流效果差。
复张性肺水肿大部分发生在引流后 1 小时内，典型表现为胸穿引流后出现严重持续性咳嗽伴胸闷胸痛，可有粉红色泡沫痰，严重时可导致呼吸、循环衰竭。而该患者气体引流量较少，且无明显低氧血症、呼吸急促表现，考虑复张性肺水肿可能性不大。
2. 再次复查胸片，真相浮出水面
再次复查胸片（如果此时能有胸部 CT 检查，对病因的诊断会更加明确），如下图：
胸片提示气胸较前明显加重，右肺几乎被压缩成一个球了，那么原因是什么呢？
首先，来看看第九版内科学关于气胸引引流管位置放置的问题怎么描述，
而仔细看该例患者引流管末端在右侧锁骨中线外侧第三肋间，且刚好不在气胸的部位，对气胸的引流也就不会顺畅，这就是引流效果差的原因之一。
其次，该患者置管时，为何置入 8 cm 之后，无法进一步加大置管深度？正常来说，胸腔有足够的空间容纳全部引流管（临床上一般是不必全部置入的），如果当引流管刚刚进入胸壁时，就将引流管内的导丝拔出，由于引流管很软，没有导丝的辅助是无法穿透胸壁的，这种情况下也会影响引流管置入。而该例患者引流管已经成功置入 8 cm，胸壁厚度一般 3 cm 左右（体型胖瘦影响胸壁厚度），可见是已经通过胸壁了。
结合胸片检查，分析该例无法继续置入的原因是引流管末端顶到肺了！幸好引流管是个软管，要是穿刺针进去了，就很可能造成医源性气胸！
3. 为何能抽吸出气体，而水封瓶内无气泡逸出？
能抽吸出气体说明导管末端已成功置入胸膜腔或者未成功置入胸膜腔但导管近端即胸壁外侧部分漏气，而后者的可能性相对较小，暂不进一步描述。
导管置入胸膜腔成功后水封瓶内能否有气泡逸出与胸膜腔内气体的多少、胸膜腔内压力大小、引流管内径等因素有关。当胸膜腔内气体较少或量中等，胸膜腔内及导管内无法形成足够的压力，导致气体无法突破水封瓶内压力逸出。当引流管内径过细时，气体引流不畅，也可导致水封瓶内无气泡逸出。此时若能连接负压吸引装置，帮助胸膜腔内的空气排出，水封瓶内应该是可以看到气泡逸出的，但是需要注意对已经发病数天的原发性气胸患者，过早采用负压引流，可能会诱发复张后肺水肿，应该避免。
因此，采用间断负压引流是目前该患者最好的方法，既可以充分引流又最大程度避免复张后肺水肿。
1. 如何判断胸腔闭式引流管置入成功？
插管成功后引流管持续逸出气泡，呼吸困难迅速缓解，是引流管置入成功的标准。（回看本例患者，两项均不符合，而是想当然的认为插管成功，没有采取进一步的治疗措施，患者病情没有得到缓解，假设操作时多想一下为什么，或许会有不一样的结果。）
2. 插管成功后，如何引流？什么时候可以拔管？
如果插管成功后，压缩的肺可在几小时至数天内复张。对于肺压缩明显，时间较久的病人，插管后最好间断夹闭引流管进行分次引流，避免胸腔内压力骤降产生复张性肺水肿。当水封瓶内未见气泡逸出后 1-2 天，且患者胸闷、胸痛等症状缓解或消失，则表明肺破口已经愈合。此时可夹闭排气管观察 24 小时，再复查胸片提示肺完全复张时，可以拔出引流管。
3. 在气胸治疗过程中有哪些常见并发症及如何治疗呢？
（1）血气胸：气胸出血气胸出血系胸膜粘连带内的血管断裂有关，肺复张后出血多能自行停止。如持续出血不止，排气、止血、输血等处理无效，应开考虑开胸结扎出血的血管。
（2）脓气胸：由结核分枝杆菌、金黄色葡萄球菌、肺炎克雷伯杆菌、厌氧菌等引起的干酪性肺炎、坏死性肺炎及肺脓肿可并发脓气胸，应紧急排脓和排气，脓液中可查到病原菌，应及时选择有效的抗菌药物治疗（全身和局部），必要时根据情况手术治疗。
（3）纵隔气肿和皮下气肿：张力性气胸抽气或行闭式引流术后，可沿针孔或切口出现胸壁皮下气肿，或全身皮下气肿及纵隔气肿。高压的气体进入肺间质，循血管鞘经肺门进入纵隔，沿筋膜进入颈部皮下组织及胸腹部皮下。因纵隔内大血管受压，可出现胸骨后疼痛、气急、发绀、血压下降、心浊音界缩小或消失、心音遥远，纵隔区可闻及与心跳一致的破裂音（Hamman 征）。疼痛可因呼吸运动及吞咽动作而加剧。X 线胸片见心缘旁（主要为左心缘）和纵隔旁出现透明带。皮下气肿及纵隔气肿多能随胸膜腔内气体排出减压而自行吸收，如纵隔气肿张力过高而影响呼吸和循环时，可作胸骨上窝穿刺或切开排气。
4. 如何预防气胸再次发作呢？
最好的预防就是去除病因。由于慢性支气管肺疾病，如哮喘和慢阻肺是继发性气胸的主要病因，积极规范性治疗是预防这类继发性气胸的最好方法。
此外英国胸科学会建议，如气胸病人未接受外科手术治疗，气胸发生 1 年内不好乘坐飞机。
作者：李俊辰
审稿：王生成
编辑：飞腾
投稿：xiangfeiteng@dxy.cn
参考文献：
1. 钟南山，呼吸病学，第二版；
2. 陈灏珠，实用内科学，第 14 版；
3. 陈灏珠，内科学，第 9 版；
4. Baumann MH. Management of spontaneous pneumothorax[J]. Clin Chest Med. 2006;27(2):369-81.
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