林某某 女 1岁3月 901893650 初诊：2017-02-20 10:37:24
咳嗽1周，发热3天，昨日体温波动在37.3-38.1°C，已静脉滴注3天(具体不详)，雾化2天，仍发热，咳嗽明显，痰多，儿科建议住院治疗，患儿家长希望中药治疗，经人介绍来诊。刻下症见：发热37.4°C，鼻塞流涕，微汗出，咳嗽有痰，痉挛性咳，咳至干呕，纳可，大便干结，须用开塞露，2-3天一次，舌淡红，薄白苔根腻。双肺呼吸音粗。
诊断：太阳阳明合病夹饮
处方：大青龙汤减麻黄合半夏厚朴汤加桔梗薏仁白术
麻黄15g 桂枝10g 苦杏仁10g 石膏45g
炙甘草5g 半夏10g 厚朴5g 紫苏子15g
茯苓10g 桔梗10g 薏苡仁15g 白术30g
自备生姜3片，大枣5枚
共貳剂 冷水先泡1小时，煎开锅15-20分钟，每次50mL，间隔2小时服药一次，日一剂。
二诊（23/2 10:03）：服药后热退，咳嗽缓解，咳嗽痰声减少，无鼻塞流涕，微汗出，纳可，大便稍干，日一次，舌淡红，薄白苔。
诊断：咳嗽 外邪里饮
处方：半夏厚朴汤加味
清半夏颗粒5g生姜颗粒12g 紫苏叶颗粒10g 炒紫苏子颗粒10g
茯苓颗粒10g 苍术颗粒10g 生薏苡仁颗粒15g 僵蚕颗粒9g
桔梗颗粒10g 陈皮颗粒25g 炙甘草颗粒6g 瓜蒌皮颗粒9g
共叁剂 用法：一天两次 开水冲服,每次1/2剂。
三诊（28/2 09:26 ）：咳嗽继续缓解，偶咳嗽，无鼻塞流涕，纳可，大便成形，日一次，舌淡红，薄白苔。
诊断：咳嗽 外邪里饮
处方：半夏厚朴汤加味
法半夏颗粒5g 厚朴颗粒5g 紫苏子颗粒5g 茯苓颗粒10g
桔梗颗粒10g 苦杏仁颗粒7g 炙甘草颗粒5g 枇杷叶颗粒6g
化橘红颗粒6g
共叁剂 用法：一天两次 开水冲服,每次1/2剂。
心得：本案重点在首诊，发热，鼻塞流涕，太阳表证，微汗出，多见于桂枝汤方证，但考虑到鼻塞流涕，故于大青龙汤减麻黄；苔白根腻，咳嗽明显，合用半夏厚朴汤化痰止咳；虽然大便干结，并无阳明腹实之攻下指针，故予大量白术健脾生津通便，服药后热退咳减，给家长极大的信心。二、三诊，根据咳嗽症状，给予半夏厚朴汤加味调理。
本案有许多值得探讨的地方：第一、有汗能不能用麻黄？有汗不能用麻黄汤，但是可以用麻黄类方！仲景书中已有明示，如越婢汤之“续自汗出”，麻杏甘石汤之“汗出而喘”等，提示麻黄配位的重要性，麻黄配桂枝治疗无汗，麻黄配石膏反而治疗汗出。第二、有汗可不可以用大青龙汤？答案是否定的，因为仲景原文特别强调“不汗出而烦躁者，大青龙汤主之”！胡希恕先生在解读38条时，认为是应当汗出的越婢汤方证，遇到了表闭特别厉害的麻黄汤方证，故见“不汗出而烦躁”的大青龙汤方证，方中虽然有石膏制约麻黄发汗作用，但麻黄用量特大达六两，而且有桂枝、杏仁、生姜助其发汗，不达到发汗不罢休！第三、大青龙汤中石膏“如鸡子大”到底是多少克？引用黄煌教授《张仲景50味药证》第20页内容：大青龙汤中麻黄石膏的比例为6：4（注：原书石膏无剂量，仅为“鸡子大”，40克左右。据柯雪帆先生考证，《伤寒论》一两等于15.62克，则鸡子大的石膏折合为四两左右），麻黄量大于石膏，则重在发汗。为何仲景此处没有给出确定的剂量，令人费解！第四、本案例有汗出，为何用大青龙汤？因为此处的大青龙汤，已非《伤寒论》中原方，一方面减少麻黄用量，另一方面增加生石膏用量，根据越婢汤、麻杏石甘汤配伍特点，石膏量大于麻黄量，故可用以汗出者。因此，本案例也可看作是，麻杏石甘汤合桂枝去芍药汤合半夏厚朴汤加味。日本汤本求真先生就认为本方是桂枝去芍药汤之加味方。第五、谈到这里肯定会有人提出，如果用麻杏石甘汤合半夏厚朴汤加味治疗有没有效？中医学是复杂的，我的治疗方案肯定不是最佳的，更不是唯一的，至于麻杏石甘汤合半夏厚朴汤治疗有没有效，需要在以后的临床中仔细体会，希望有此类案例跟大家分享！第六、本案可不可以攻下？仲景书中多次提到，表不解，不可下，后世有“伤寒下不厌迟”之说，大量白术，一方面可以益胃生津通便，同时有制约麻黄汤发汗太过之意。
以上是个人心得体会，希望大家留言探讨指正！！
联系客服
