患者，女，67岁，退休干部，2009年8月6日就诊。既往有胆石症10年、萎缩性胃炎10年、反流性食管炎5年，患高血压病15年，血压最高可达190／100mmHg，间断服用“氨氯地平”、“吲达帕胺”、“降压0号”等药。5年前，患者开始出现活动后心悸气短，休息后可缓解，起初自认为“年老体虚”所致，并未在意。3年前病情逐渐加重，上楼都觉困难，伴双下肢浮肿，汗出气喘，倦怠乏力。曾就诊多家医院，诊断为“高血压病3级，极高危组，慢性心力衰竭，心功Ⅲ级”。
刻下：活动后心悸气短，疲倦乏力，畏寒汗出，夜间能平卧，头昏头胀，食纳欠佳，食后腹胀，失眠多梦，夜尿频，大便偏稀、2日一行。查：血压150／80 mm Hg，颜面虚浮，面色晦滞，两肺呼吸音清，两肺底少量细湿哕音，心率84次／min、律齐，肝脾未触及，双下肢中度可凹性浮肿。舌黯、胖大、有齿痕，苔黄稍腻，脉沉细。
辨证：脾肾阳虚，水饮内停。治先理脾和胃、温阳化气。方以三仁汤加减：太子参15g，炒苍术12g，厚朴花12g，姜半夏9g，炒杏仁9g，炒薏苡仁30g，白豆蔻6g，茵陈12g，石见穿15g，生谷芽、生麦芽各30g，炒神曲12g，益智仁(后下)9g，芡实12g，六一散(包)30g。14剂，水煎服，每日1剂。
2009年8月27日二诊：心悸气短、汗出乏力减轻，精神转好，睡眠有所改善，颜面浮肿、双下肢浮肿已不明显，食后胃胀已减，夜尿由5次减为3次，大便成形，舌脉如前。药虽中病机，但苔黄腻略显化热，上方去姜半夏温燥之性，酌加娑罗子10g理气宽中，芦根、白茅根各15g甘凉和胃。继服14剂。另予茶饮方：西洋参8g，麦冬10g，五味子4g，玉米须30g，金樱子10g，枇杷叶12g，桔梗10g，甘草4g。水煎代茶频服，每日1剂，继服14剂。
患者病情逐渐好转，始终以调理脾胃为基本治法，上方加减治疗2个月，病情基本向愈。上二楼已无不适，汗出止，颜面及双下肢浮肿消失，食纳可，二便正常。查血压140／80 mm Hg左右。
按：慢性心力衰竭是各种器质性心脏病的终末阶段，由于心脏的泵血功能衰减，导致体循环(压力负荷)供血不足，肺循环(容量负荷)淤血而出现的一组临床症候群。高血压病、冠心病被认为是导致慢性心力衰竭最常见的疾病。本病属中医学“心悸”、“水肿”、“胸痹”、“伏梁”等范畴。病至后期，患者常常表现为动则心悸气短，甚者“咳逆倚息不得卧”，下肢浮肿，形寒肢冷，舌质淡黯、胖大，脉沉细或脉微欲绝。辨证大多属脾肾阳虚，水气凌心，方常选真武汤或苓桂术甘汤。诚如《景岳全书·肿胀》指出：“凡水肿等症，乃肺脾肾三脏相干之病，盖水为至阴，故其本在肾；水化于气，故其标在肺；水唯畏土，故其制在脾。”
本案患者患高血压病15年，活动后心悸气短5年，伴双下肢浮肿3年，符合高血压所致慢性心力衰竭的病理生理过程。从其症状、体征、舌脉等，辨证为脾肾阳虚、水饮内停完全正确，治疗以健脾温肾、化气利水也顺理成章。然出人意料的是，路老始终以调理脾胃法治疗，稳获显效。路老认为，本案虽辨证为脾肾阳虚、水饮内停，但其有多年的胆石症、萎缩性胃炎、反流性食管炎病史，兼见疲倦乏力，食纳欠佳，食后腹胀，大便偏稀，舌黯胖大、有齿痕，苔黄稍腻，脉沉细等，表明其病位侧重于脾。故辨证当以脾胃虚弱、水湿中阻为主，治宜先理脾和胃、温阳化气。俟脾气充实，脾运得健，水谷精微循其常道，气血生化泉源不竭，则心气得充，运血有力，心衰可缓；再者，脾为后天之本，脾运健则气血旺，必能不断充养于先天之肾本，使元阳振奋，主水有权，水饮得以气化，则不再上凌于心，泛滥四溢。
路老指出，“脾主中州，与胃相合，并与五脏相关”、“脾胃为升降之枢纽，全身气机之调畅皆与肝脾相关，当肝脾同治，身心俱调”。其调理脾胃法的核心应“持中央，运四旁，怡情志，调升降，顾润燥，纳化常”。故治疗本案乃宗此法则。方以三仁汤加减以理脾和胃、宣畅气机、化湿清热。其中太子参、炒苍术、厚朴花、姜半夏补气健脾、和胃消胀；炒杏仁苦辛，轻开上焦肺气，宣畅气机，使气化则湿化；炒薏苡仁甘淡渗湿；白豆蔻芳香化湿、燮理中焦、行气除满；六一散淡渗下焦，佐以清热；茵陈、石见穿疏肝利胆、活血化瘀，针对胆石症以利胆止痛；生谷芽、生麦芽、炒神曲消食缓中；益智仁、芡实温肾暖脾、缩尿止泻。在此基础上，或加疏肝柔肝之柴胡、白芍，或加温阳补。肾之肉苁蓉、枸杞子，或加益气固表之黄芪、防风，或加行气消胀之木香、大腹皮。可随证加减，灵活用药。《金匮要略·痰饮咳嗽病脉证并治》云：“病痰饮者，当以温药和之。”本案之痰饮，“和”者之法在于宣上，使肺气肃降，通调水道，畅中使脾气健运，制水有方，渗下使肾气充实，水利州都，故而收效显著。
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