慢性皮肤溃疡的中医诊治

      阙华发

      慢性皮肤溃疡是外科临床常见病、多发病，具有病因复杂、病程长，反复发作，愈后又极易复发，少数尚有癌变可能等特点，是临床创面修复的一大难题。西医学治疗首先重视慢性皮肤溃疡的病因治疗，如控制糖尿病、改善血液循环等，其次多集中在防止创面感染和对创面进行保护，如抗感染、外科清创术、植皮术、多种敷料和创面覆盖物、外用生长因子等治疗措施上，总体临床疗效不理想，并存在治疗时未全面考虑不同阶段局部创面达到愈合的实际需求和条件的微环境，对不同局部创面缺乏适宜、积极的干预措施，或处理手段单一，对创面的用药“从一而终”；或多次清创，导致创面难于愈合等治疗瓶颈。由于慢性皮肤溃疡创面受许多因素(病因、病程、既往治疗方式或方法、溃疡分布等)的影响，很难找到与治疗创面相同的对照，故西医学治疗多以患者自身治疗前后创面情况的变化进行对照[4]。中医采用分期辨证论治，全身整体治疗与局部外治相结合，在加速创面愈合同时，减少了瘢痕形成，从而提高创面愈合质量。

      1  病因病机与辨证分型

      慢性皮肤溃疡的病因极为复杂，在西方发达国家主要是糖尿病、下肢血管性疾病和长期卧床压迫所致。上海中医药大学附属龙华医院对675例慢性皮肤溃疡的住院患者作了调查，其中感染性溃疡201例，占29.78%,下肢静脉性溃疡91例，占11.90 %,下肢动脉性溃疡76例，占11.23%，复杂性窦瘘79例，占11.70%,创伤（局部外伤或手术）或创伤合并感染者73例，占10.81%，糖尿病性溃疡41例，占6.07%，骨髓炎25例，占3.70%，压迫性溃疡9例，占1.33%。并对675例患者中407例进行了局部分泌物细菌培养，标本呈阳性者348例（85.50%）。其中混合感染者22例。常见菌种为金黄色葡萄球菌（125例）、溶血葡萄球菌（39例）、表皮葡萄球菌（34例）、变形杆菌（30例）、链球菌（23例）、大肠埃希菌（18例）、G+杆菌（15例）、肺炎克雷伯氏菌（11例）、耐药性金黄色葡萄球菌（7例）、铜绿假单孢菌（3例）、霉菌（4例）、其余（粪肠球菌、奈瑟氏双球菌、荧光假单孢菌、阴沟肠杆菌、嗜麦芽假単孢菌、聚团肠杆菌等）50例。

      慢性皮肤溃疡的病机演变为“因虚感邪（风、湿、热、毒），邪气致瘀，瘀阻伤正，化腐致损”，形成了虚、邪、瘀、腐相互作用，互为因果的变化，病机特点是虚实夹杂，本虚标实，正虚血瘀为其本，湿热毒蕴为其标。

      中医辨证一般分为以下几型。

      湿热毒蕴证：多见于皮肤溃疡的炎症急性发作期。局部痒痛兼作，疮面腐肉较多，脓水浸淫，或秽臭难闻，疮周皮肤漫肿灼热。可伴恶寒发热，口干苦，小便黄赤，大便秘结。舌质红，舌苔黄腻，脉数。

      湿热瘀阻证：多见于皮肤溃疡的炎症缓解期。局部破溃，疮面腐肉未脱，脓水淋漓。可伴口干，口苦，小便黄赤，大便秘结。舌质偏红，舌苔薄黄腻，脉数。

      正虚血瘀证：多见于皮肤溃疡的肉芽组织增生期及组织重建阶段。疮面腐肉已尽，肉芽色暗淡不鲜，脓水清稀，新肌难生或不生。可伴神疲乏力。舌质淡，或有瘀斑，舌苔薄，脉细。

      2  治疗方法

      总的原则为辨病与辨证相结合，整体与局部辨证相结合，内治与外治相结合。

      2.1 内治法

      2.1.1  湿热毒蕴证  治宜清热利湿解毒，以“清”为主。方用三妙丸、五味消毒饮加减。常用药如苍术、黄柏、薏苡仁、萆薢、蛇舌草、鹿含草、蒲公英、紫花地丁、当归、赤芍药、丹参、生黄芪、皂角刺、生甘草。加减：局部焮红灼热较甚，加生地黄、牡丹皮、金银花；局部肿胀较甚，加车前子、泽泻；脓性分泌物多，气味秽臭，加茵陈、虎杖、土茯苓；疮周滋水淋漓，或伴水疱、湿疹，加苦参、白鲜皮；大便秘结者加生大黄。

      2.1.2  湿热瘀阻证 治宜清热利湿，化瘀通络，以“清”、“通”为主。方用三妙丸、萆薢渗湿汤加减。常用药如苍术、黄柏、薏苡仁、当归、赤芍药、丹参、桃仁、葛根、忍冬藤、生黄芪、皂角刺、生甘草。

      2.1.3  正虚血瘀证  治宜扶正化瘀，托毒生肌，以“补”、“通”为主。方用补阳还五汤、补中益气汤等加减。常用药如生黄芪、党参、当归、赤芍药、丹参、桃仁、红花、地龙、葛根、红枣。加减：疮面苍白无华或淡红，加白术、茯苓；疮面紫暗或青筋怒张，加水蛭；疮周皮肤发凉，加熟附子、桂枝；皮肤硬结者，加三棱、莪术、白芥子；肿胀明显者，加益母草、泽兰、路路通；气虚明显者可重用黄芪为60~120 g；血虚明显者，加鸡血藤、熟地黄、白芍药；阴虚明显者，加生地黄、玄参、麦冬。

      此外，根据溃疡色泽辨证用药，能进一步提高临床疗效，缩短疗程。疮面色泽苍白无华，分泌物稀薄者为气血虚弱，络脉失养，加鸡血藤、丹参等养血荣络；疮面色泽紫暗，疮周皮色黯黑者，或有青筋怒张，为络脉瘀阻，加水蛭、地鳖虫、地龙等虫类搜剔通络；疮面色泽青暗，脓水清稀，疮周发凉的，为阳虚有寒，加附子、肉桂、桂枝等温阳通络；疮面色暗，局部肉芽水肿，滋水淋漓而不臭，疮周水肿，多有湿邪，加薏苡仁、赤小豆、泽泻等利湿消肿；疮面色暗，滋水淋漓，或上附脓苔，或有臭味，疮周红肿灼热，或伴水疱、湿疹，为湿热毒邪流注络脉，加土茯苓、萆薢、虎杖、金银花、蛇舌草、半枝莲、苦参等清热利湿解毒。并结合溃疡发病部位及溃疡深浅辨证用药。发于头面颈项，加菊花、白芷；上肢，加桑枝、姜黄；胸腹背部，加柴胡、夏枯草；下肢，加牛膝、独活；发于肌腠，加黄芪、麻黄、吉梗、白芷；发于肉里，加四君子汤、葛根；发于血脉，加荆芥、皂角刺；发于筋脉，加柴胡、麦芽、白芍药；发于骨骼：补骨脂、骨碎补。

      2.2 外治

      2.2.1祛腐阶段 （1）煨脓祛腐：疮面牢固覆盖较多黑色、干性坏死组织或焦痂，宜选用油膏厚敷，或外用清凉油乳剂外敷，促使疮面基底部暴露，后行蚕食疗法清除。（2）提脓祛腐：在脓腐多而难去之际，先短期选用八二丹掺布疮面，外用油膏提脓祛腐；在腐肉将脱尽，脓水已少时，或局部溃疡色泽较暗滞，可外掺九一丹，促使腐肉迅速脱落，出现新生肉芽组织。（3）贴敷疗法：若局部疮周红肿灼热明显者，外用金黄膏；若局部疮周红肿灼热不甚或疮口周围发湿疹者，外用青黛膏；若局部皮肤发凉、瘀暗，外用冲和膏。（4）浸渍疗法：若疮面渗出多者，或疮面脓色绿黑，脓水较多，稀薄如水，或有气泡，或腥秽恶臭，用黄连、马齿苋、土茯苓、土槿皮、明矾、红花等清热利湿解毒中药煎液湿敷或熏洗患处。（5）灌注疗法：对疮缘潜行者，可用清热利湿解毒中药煎液灌注。（6）蚕食疗法：对疮面大而深，腐肉组织难以脱落者，在感染控制的基础上，应分期分批逐步修剪清除腐肉，以不出血或稍有出血，无明显疼痛为度。一般对一些有碍肉芽、上皮生长的组织逐步修除即可，并尽量保护筋膜及肌腱组织。（7）祛瘀化腐：应用活血祛瘀药物如脉血康胶囊、蝎蜈胶囊等外用，促使腐肉组织加快脱落。

      2.2.2生肌阶段 （1）生肌收口：在脓腐已尽，新肌未生之际，可外掺生肌散，外用白玉膏、红油膏，促进新鲜红润肉芽组织增生，创缘上皮爬行或形成“皮岛”，加速疮面愈合。（2）煨脓长肉：若疮面较干性，可用油性制剂如清凉油乳剂、复黄生肌愈创油盖贴。（3）浸渍疗法：若溃疡色泽苍白、暗红而不鲜润红活，新生肉芽及上皮生长缓慢时，用黄芪、乳香、没药等益气化瘀生肌中药煎剂湿敷或熏洗。（4）垫棉绷缚：对疮面腐肉已尽，新肉生长，周围组织有窦腔者，可用棉垫垫压空腔处，再予用绷带加压缠缚，使患处压紧，每日换药1次，促进腔壁粘连、闭合。7～10天管腔收口后，继续垫棉加压绷缚10～14天。（5）活血生肌：应用活血祛瘀药物，如脉血康胶囊、、蝎蜈胶囊等外用。此外，可配合垫棉绑缚疗法；对发于下肢者，可配合缠缚疗法，或穿合适的弹力袜。

      3  讨论

      3.1分期辨证，内外合治

      慢性皮肤溃疡属中医“溃疡”、“顽疮”等范畴。在传承全国中医外科大家顾伯华先生经验的基础上，以中医理论为指导，结合中医证候要素的临床流行病学调查，认为皮肤溃疡的发生、发展、变化是“因虚感邪（风、湿、热、毒），邪毒致瘀，瘀阻伤正，化腐致损”的过程，形成了虚、邪、瘀、腐相互作用，互为因果的变化，其中“虚”是受邪条件及血瘀伤正的结果，“邪”既可以是在“虚”的基础上的外因，又可以是血瘀后的病理产物，“瘀”为虚、邪的病理产物及生腐之源、“腐”、“损”为疾病发展的必然结果及转归。因而“虚”、“瘀”为慢性皮肤溃疡难以修复的关键，邪为其标，是创面难愈合的重要因素。正虚则无力推动血行，使气血运行稽迟，瘀血内生，或停留于局部而为瘀；而气血瘀阻经络，可妨碍气血的运行，阻碍气血生化之机，以致新血不生，正气无由恢复，则正气耗损益剧，或瘀久可从热化火，或从寒而凝。“虚”、“瘀”二者两者互为因果，形成恶性病理循环，使疮面难以得到精气津血的濡养滋润，修复不能进行，如此，脓腐不尽，新肌不生，疮面久不愈合。因而“虚”、“瘀”、“邪”是慢性皮肤溃疡创面难愈合的关键环节，治疗当以补虚化瘀、解毒祛邪为大法,通过去除“虚”、“瘀”、“邪”关键因素，促进腐去肌生，肌平皮长。结合《医林改错》：“元气既虚，必不能达于血管，血管无力，必停留而瘀”，《医学衷中参西录》“因气血虚者，其经络多瘀滞”等中医药理论，确立益气化瘀治疗法则，形成益气化瘀为主内外合治慢性皮肤溃疡的综合方案。

      当以“益气化瘀”贯穿慢性皮肤溃疡治疗始终，然临证当分清虚、邪、瘀的性质、轻重和主次等，在疾病不同阶段应有所侧重；并根据《理瀹骈文》所说：“外治之理，即内治之理，外治之药，即内治之药，所异者法耳。”在同一治疗原则指导下，适时应用内治、外治法。通过内治，以调节整体而达改善局部的目的；通过外治，药力直接作用于局部而达改善局部的目的。湿热毒蕴证和湿热瘀阻证，选用清热解毒利湿化瘀通络的中药内服外敷，外用升丹制剂拔毒提脓化腐,或祛瘀化腐中药，以祛除局部气血的凝滞，疏通经络，恢复正气的正常运行，促使局部化腐排脓，托毒外出，从而清除阻碍创面修复的腐，并为生肌创造条件；正虚血瘀证，选用益气健脾活血通络生肌的中药内服外敷，外用生肌散等掺药生肌长皮，或活血生肌中药外用，以使络脉畅通，血能载气，血流则气行，气血运行通畅，精气津液随气血运行致患部，滋润濡养皮肉筋骨，化生新肌，修复组织缺损，促使创面愈合。如此，整体与局部兼顾，内治与外治结合，通过多个途径主动创造在不同阶段局部创面达到愈合的实际需求和条件的微环境，促进创面愈合。

      3.2 局部辨证，动态运用祛瘀化腐补虚活血生肌外治法

      “外科之法，最重外治”。慢性皮肤溃疡位置表浅，局部用药可使药力直达病所，故局部用药成为主要的治疗方法。外治法适时运用对慢性皮肤溃疡创面愈合有极为重要的作用。中医学历代文献总结出“提脓祛腐”、“腐脱生肌”、“煨脓长肉”等皮肤溃疡的愈合规律，当代李竟教授倡导“去腐生肌”，唐汉钧教授倡导“补虚祛瘀生肌”，在临床均取得显著疗效。疮面愈合是一个序贯、连续、综合的过程，临证必须注重并细化疮面的局部辨证。结合《黄帝内经灵枢·痈疽》：“热盛则肉腐，肉腐则为脓”，《外科正宗》：“脓出方自腐脱，腐脱方自生肌，肌生方自收敛，收敛方自疮平”，《外科启玄·明疮疡宜贴膏药论》：“在凡疮毒已平，脓水来少，开烂已定，或少有疼痒，肌肉未生，若不贴其膏药，赤肉无其遮护，风冷难以抵当，故将太乙膏贴之则煨脓长肉……”确定祛腐化瘀补虚活血生肌煨脓法外治法。当在全身辨证论治调节整体以改善局部的同时，细化创面的局部辨证，根据腐肉组织多少及脱落难易，溃疡色泽，上皮组织多少，疮面脓液的形质、色泽、气味以及量的多少，疮周组织红肿热痛等疾病不同阶段局部疮面的特点，辨证动态选用外治法。在创面愈合早期祛腐阶段（炎症期），根据创面脓腐之多少，腐脱之难易，予提脓祛腐拔毒蚀管之升丹制剂外用及清热利湿解毒中药煎剂湿敷或熏洗，外敷清热解毒消肿的膏药为主，配合扩创、蚕食等疗法；在创面愈合后期生肌阶段（肉芽组织增生期及组织重建阶段），根据创面肉芽生长及创周上皮爬生的情况，予生肌长皮的生肌散等外用及益气养荣、祛瘀生肌法中药煎剂湿敷或湿敷，外敷补虚活血生肌之膏药为主，配合热烘疗法、垫棉、缠缚疗法等疗法。

      3.3注重活血祛瘀法药物在创面修复中的应用

      慢性难愈性皮肤溃疡病机特点是“因虚感邪（风、湿、热、毒），邪气致瘀，瘀阻伤正，化腐致损”，其中“瘀”为虚、邪的病理产物及生腐之源，为溃疡疮面难愈合关键。气血瘀阻经络，则可妨碍气血运行，阻碍气血生化之机，以致新血不生，正气无由恢复，使疮面难以得到精气津血的濡养滋润，新肌不能生长；瘀久化火，致使热盛肉腐，血肉腐败，则液化成脓。如此，脓腐不尽，新肌不生，疮面久不愈合。因此，只有局部溃疡疮面气血运行正常，经络疏通，才能恢复正气，托毒外出，化腐排脓，生肌敛疮收口。根据《黄帝内经素问·至真要大论》“疏其血气，令其调达，而致和平”、《黄帝内经素问·离合真邪论》“此攻邪也，疾出以攻盛血，而复其真气”以及《血证论》“去瘀血，即是化腐之法……活血，即是生肌之法”的治疗思想，提出“祛瘀化腐”、“活血生肌”的观点，将脉血康胶囊、蝎蜈胶囊等活血祛瘀的药物直接外用于局部疮面，通过活血祛瘀，疏通经络，调整局部功能状态，恢复局部气血正常运行的整体环境，促使毒随脓泄，邪去而正复，则腐肉组织逐渐化脱，新肌渐长，疮面愈合。

      3.4 注重煨脓祛腐法、煨脓长肉法的适时运用。

      外治诸法中尤其注重煨脓湿润法适时运用。慢性皮肤溃疡疮面修复需要一个有津液的湿性环境，津液有滋润和濡养皮肤肌肉等作用，津液不足，则皮毛、肌肉、骨胳、脏腑失其濡润之功，一切药物难以到达靶组织，疮面修复难以进行；津液过多而不化，则水湿内生，产生各种病理改变，阻碍疮面修复进行。因此，临证时应注意保持疮面湿润，以主动创造一个在不同阶段适宜局部创面生理性修复愈合的条件或微环境，促进疮面愈合。在祛腐阶段，若疮面牢固覆盖较多黑色、干性坏死组织或焦痂，宜用油膏厚敷，或油性制剂清凉油乳剂以煨脓祛腐，促使局部疮面脓液分泌增多，干性坏死组织或焦痂软化，出现溶解、脱落，促使疮面基底部暴露；若疮面渗出液多，创周水肿较明显，可清热利湿解毒收敛的中药煎液湿敷，减少渗液，促进新肌生长；在生肌阶段，若疮面渗出液少，呈干性，肉芽组织及上皮组织生长缓慢，换药时疼痛较剧，疮面易再受损伤，宜油性制剂，如复黄生肌愈创油等以煨脓长肉。

      3.5重视骨与肌腱创面暴露的处理。

      溃疡创面处理中，骨或肌腱裸露创面的处理是临床上亟待解决的问题，必须重视其创面处理。对没有明显坏死的肌腱和骨骼，可在裸露处外用生肌散、云南白药、红油膏纱布、复黄生肌愈创油、康复新溶液等补虚化瘀生肌的中药，慎用含汞的祛腐剂；对明显坏死的肌腱和骨骼，可在失活的组织处外用九一丹、八二丹等提脓化瘀祛腐中药，应用“蚕食疗法”逐步清除坏死组织，并注意保留肌腱和骨骼周围尚未失活的组织，如此，促进新生肉芽组织生长，将裸露的骨质或肌腱覆盖，然后续用补虚化瘀生肌中药，促进新生上皮组织的生长，促使创面完全愈合。

      此外，上海中医药大学附属龙华医院对675例患者中407例进行了局部分泌物细菌培养， 85.50%的创面渗出液细菌培养呈阳性，提示局部创面存在不同种类、不同程度的感染。创面感染是创面难愈合的重要原因之一。针对创面感染的治疗，西医学以全身应用抗生素为主，也有学者对创面采用了局部用药，然而创面细菌的菌谱及耐药性随着抗生素的使用而发生变化，并且耐药菌株呈上升趋势，创面脓性分泌物细菌培养及药物敏感试验结果提示抗生素多不敏感或耐药，应用抗生素治疗多收效不大，给创面治疗增加了难度。中医内治与外治结合，能通过多个途径创造了一个不利于细菌菌群失调而过度繁殖导致疾病发生环境，从而促进了疮面抗感染能力，促进创面感染的细菌转阴，在控制和消除创面感染的同时，明显加速慢性难愈性创面的生长愈合。