痓病相关病种（上）

第二节 痓病相关病种

我们在上一节课讲了痓病的概念，痓病的分类，痓病与西医学所见病名的对应关系。又讲了痓病的分类，痓病分为刚痓和柔痓两种。这节课开始详细讲解痓病的分类，讲完痓病的分类还要讲痓病的注惠事项和禁忌。

下面我们进入条文：“太阳病，无汗而小便反少，气上冲胸，口噤不得语，欲作刚痓，葛根汤主之。”太阳病三个字冠在前面，证明“太阳之为病，脉浮，头项强痛而恶寒”这三个主症就应该有。患者出现无汗，小便反少，气上冲胸，这是什么意思？人体有三大代谢途径，一是全身皮肤毛孔，一是小便，还有一个是大便；三个代谢途径，各占三分之一。在夏天天气炎热或者室外活动多的时候，我们喝一些水，汗水就会很多，尿就会少；如果到了天气寒冷或阴雨天的时候，身体不出汗了或者出汗量变少了，结果小便就变得多了；一遇阴雨天、寒冷的天气，小便就会多，为什么？因为从汗孔代谢的水液少了，相应小便就会多。还有的人天生就不爱出汗，但是小便量会多，这类人一般出生在北方，尤其冬季出生，汗孔先天禀赋就比较密实，所以就不容易出汗。如果在北方，恰逢夏季出生的，这种人汗孔就比较疏松，就容易出汗。表面上无汗，相应的小便应该多，这个时候小便反而少，那么水液就聚集在体内，气机壅塞不通，气就往上冲，就会气上冲胸。“口噤不得语”，嘴唇闭得紧，牙咬得紧，这时候说话都费劲了，他就要发刚痓，葛根汤主之。《伤寒论》和《金匮要略》用词没有什么含含糊糊的，顶多是“宜桂枝汤”，而大部分都是“主之”，可见仲景辨证底气十足，对认证和处方都是有底气、有信心的。

这时候的脉是什么样子的？首先应该是紧，如果恰恰感受到风寒，刚外感的时候会出现浮紧的脉。现在患者找到大夫的时候，往往脉都会变得沉紧，尤其小孩子，一些易得急惊风的小孩子受了风寒之后，怕冷、身上打哆嗦，脉跳得还比较快，却反而是沉的。这时候就要小心，他要得急惊风。难道说葛根汤就只有在欲作刚痓那一瞬间才能应用吗？通过我多年临床应用和观察，不是这样。感受了风寒，如果出现脉沉紧，那无疑可用；如果小孩子得了急惊风，有急惊风的病史，也可以选用这张方子。还有一种情况，已经抽了才找到你，你通过扎针，比如水沟、合谷、内关，开窍醒神了，醒过来之后要开点汤药，开什么？如果患者是无汗的，就要开葛根汤，也就是说欲作刚痓，要得痓病的时候和痘病已经发生了，我们都要开葛根汤，不是在欲作刚痓那一瞬间才开它，那么这个窗口期就太难掌握了，我们也无法应用。

还有一种情况，有的人一出汗就晕倒，或者一激动就晕倒。我曾经见过这样一个小女孩，原来我在一个菜市场院里，这个小女孩家是做馒头的，在暑假期间帮家里干活，干着干着突然就晕倒了。这种情况反复出现，找了很多医生，治的效果也不好，不能控制。当时正好她躺在地下，我在门诊里坐着，她的父亲急急忙忙地来找我。我一看她牙关紧闭，手攥得噔噔的，我迅速给扎了两针，一会儿她苏醒过来，我就给开了葛根汤。小女孩吃了五副，从那以后就再也没有发作。假设这种情况出现，她要是有汗的，应该怎么开？不恶寒又有汗，那么就是柔痓，柔瘗有柔痓的治法，如果脉是沉的，就是栝楼桂枝汤；如果脉偏浮，那么就应该是桂枝加葛根汤，我们以后再讲。

葛根汤对应的痓病都有哪些？可见于细菌性脑膜炎，脑中风急性期的闭证，癫痫也有这种类型的。但治疗癫痫前提是患者得有两种表现，一是脖子硬，二是没有汗、恶寒，才能用葛根汤，否则就不行。我们回过头来看看《伤寒论》中葛根汤的描述：“太阳病，项背强几几，无汗，恶风，葛根汤主之。”太阳病不用说了，有脉浮、头项强痛而恶寒这几大主症。“项背强几几”，强这个字现在读qiáng的比较多，“颈项强直”的“强”其实是读jiàng。“几”字是通假字，通“紧”，也有的人说紧字没有那个勾，念shǔ。几，短尾鸟也，就像小鸟还没长全羽毛，放着脖子往前走．描写的是一种形态。这种说法似乎也对，但是我和南阳的朋友交流过，南阳的朋友说他们受了风寒，就说脖子紧了吧唧的。仲景是南阳人，这个字还是应该和紧更贴切。我问南阳当地的朋友硬紧是什么感觉，他们说脖子一硬，就是紧了吧唧不舒服的感觉，这和颈椎受风寒的感觉相似。如果大家在电脑前久坐办公，或者是坐地铁让风吹了脖子，会有这种体会。这里说的“项背强几几”还包括脖子。临床上很多嗓子疼的患者，患了急性咽喉炎的，都有用葛根汤的机会。嗓子疼，有的人说应该开银翘散、甘桔玄麦汤，温病家开方会这么开，如果是伤寒家，就开葛根汤，这是治嗓子一个很好用的方子。

  还有一张治疗失音的方子，就是射干麻黄汤。每年到了春、秋这两个季节，嗓子最容易疼。秋季北方刚供暖，空气干燥，特别容易嗓子疼。如果我们嫌煎煮汤药太麻烦，有没有简单的方法治疗咽喉痛？是有的，我们就用桔梗甘草汤。也许有的人说了，桔梗甘草汤还太麻烦，那么怎么办呢？我们就用桔梗3克、甘草6克，拿个保温杯泡点水喝下去，5分钟左右就开始起效，嗓子的干疼、火辣辣的疼就会消失。一般来说一次的治疗量，喝完水就能好。如果你晚上想唱歌，正好嗓子干，不舒服，就可以备用一点药，泡水喝上，很管事，比熬还要快。

如果得了风寒感冒，出现怕冷、发热、无扦，脉是浮紧的，再加上脖子发硬，这就是痓病了，可以选用葛根汤。假设患者是小儿，尤其小儿常见这种情况，感受风寒了，你问他脖子硬不硬，他也不会说，但是你摸摸脉，一般来说是浮紧，略微浮，主要看小孩来看病的时机、中了风寒时间的长短，小孩有发热有怕冷，一看脸色是伤寒，但是家长告诉你的主诉是小儿腹泻了，以拉稀溏便为主诉，那么照常用葛根汤。我们看看原文，“太阳与阳明合病者，必自下利，葛根汤主之”，看到了吗，原文上有所表述。也有感受了风寒的患者，没有下利，有恶心，《伤寒论》里说到的呕是指干呃、是恶心，不是呕吐。如果是感冒初期，就可以用葛根加半夏汤。《伤寒论》里面，治疗呕有两味药，一个是半夏，一个是生姜。

下面我们详细地看一下葛根汤的组成：葛根汤方：葛根四两，麻黄三两（去节），桂枝二两（去皮），芍药二两，甘草二两（炙），生姜三两（切），大枣十二枚（擘）。方子中葛根的量是最大的，葛根生津液、起阴气，它作用的方向是从涌泉一直沿着项背上来，到达百会。大家都知道涌泉像一个井一样，里面的泉水在往外涌，葛根就像个提水机，能把下面的水提上来，让筋脉受到津液的濡养，脖子就不硬了。临床上葛根有两种，一种是粉葛根，一种是柴葛；经过我多年的对比，发现还是粉葛的疗效更好一些，后来我们就不再用柴葛而用粉葛。

第二味药是麻黄，麻黄三两，汉代的一两相当于现在的15.625g。汉代的度量衡在历史博物馆里是有的，而好多药的剂量已经专门换算出来了，但是这么大的剂量我们如何应用，是照搬原方吗？那样好多人就会受不了。另外麻黄要去节，怎么去？拿剪刀把麻黄那个节，一节一节地剪下去吗？我们都知道，麻黄是一种草，它的直径有2-3mm粗，每节长3cm，左右各有一个节。如果麻黄去节是用剪子一点一点把节剪掉，耗时耗力，在汉代即便人们很清闲，去剪麻黄节也很困难。也有的人说了，麻黄带节应用就会使人心慌，去掉节心慌就会减弱。我们临床也做过实验，但是有个难度，就是每个人对麻黄的敏感性不一样，即便同一个地区的人，承受能力也不一样。有的人就很能承受，用上20-30g都没有问题；有的人6g就会出现心慌。常规来讲，北方寒冷地区、高纬度地区的人，麻黄的耐受量会大一些，我们一般会开10～15g，最多的时候我用到过30g;北京地区，一般还是用6-8g为好；长江以南，一般主张是6g;还要看特殊病种和体质，如果体质比较强壮，麻黄剂量可以适当增大。

那么麻黄去节，究竟怎么去节，麻黄导致心慌的原因是什么？麻黄的中间是空的，如果是好一点的麻黄，把它橛（掰）开，中间有黄色的心，切了一堆麻黄，地下最后会剩一片黄色的粉末状的物质。那么我在想，我们小的时候用高粱秸、芦苇编过席子，每一个高粱秸、芦苇也一样有一个节，这个节很硬。在编席子之前，我父亲就告诉我要去节，是把高粱秸拍扁，砸扁之后那个节就扁下去了，而不是把节剪掉。通过这个我们得到启发，麻黄去节也是把麻黄用一种滚子压一压，把它拍扁，压扁了之后麻黄中间的“黄心”就都落在地上了，再一筛，只用麻黄的外壳，这时候麻黄发汗、散风寒的作用还存在。但是如果再加量，心慌的几率就变小了。