大青龙汤方证辨析

　　1.风寒两伤营卫—38条

　　“太阳中风”故当有汗出于营，“脉浮紧”则寒邪外束于卫，发热恶寒、身疼痛之症为表寒外束之象。遵循“以经解经”的原则，参考《金匮要略·痰饮咳嗽病脉证并治篇》第2条“饮水流行，归于四肢，当汗出而不汗出，身体疼重，谓之溢饮”一句，则可理解“不汗出而烦躁者”为汗当出而不得出。当出之汗郁于肌腠之间，即湿郁肌腠不得外达而有化为热之象，故见烦躁。湿郁肌腠当有“身体疼重”之症，但因“太阳中风”之汗量不大，外束之寒邪较重，故症状以寒邪外束之“脉浮紧”、“身疼痛”为主，而无脉缓、身重之湿郁之症。

　　其后“若脉微弱，汗出恶风者，不可服之……此为逆也”一句，后世基本认同此为大青龙汤治禁，即“脉微弱”之里虚者与“汗出恶风”之表虚者俱不可服大青龙汤，如误服，则大汗而亡阳损阴，出现四肢逆冷、筋肉瞤动之症。

　　2 溢饮病或风水病患者复感寒邪—39条

　　“伤寒脉浮缓”，“伤寒”即寒邪外束。据《频湖脉学·七言举要》“缓脉营衰卫有余，或风或湿或脾虚”，《溪医述·身体》“身重如山，不利转侧……湿在肉分也”[2]，结合原文“身不疼但重”，可知身重乃水湿邪气为患，故“脉浮缓”之脉浮为寒邪在表，脉缓提示水湿为患。

　　“身不疼但重，乍有轻时”，身重是湿邪为病的特点。此证脉浮缓，而非浮紧，说明水湿之邪较寒邪为重。《金匮要略·水气病脉证并治》篇第4条谓，“太阳病，脉浮而紧，法当骨节疼痛，反不疼……”，可见寒邪外束较重也可不出现身疼痛的症状。水饮浸淫肌肤，所伤之处不同，故“身不疼但重”。水为阴邪，《金匮要略·水气病脉证治》篇中曰：“阴阳相得,其气乃行,大气一转,其气乃散”，阴邪之水，得阳乃运，当人体阳气暂得恢复或得外阳相助，则能暂时运化水湿邪气，气机暂得流通，身重之症得以减轻，故“乍有轻时”。武开放等学者认为，“乍有轻时”是水湿之气还未导致整个身体浮肿，水湿之邪流行于体表，至某处则某处沉重，离开此处则沉重减轻，所以称“乍有轻时”。

　　“无少阴证者，大青龙汤发之”，提出鉴别诊断及治法。参考《伤寒论》281条“少阴之为病，脉微细，但欲寐也”，316条“少阴病……小便不利，四肢沉重疼痛，自下利者，此为有水气……真武汤主之”，提示里虚者不可用大青龙汤发汗。水湿病的治疗，当因势利导，方能事半功倍。如真武汤所治之水气病，因有“腹痛，小便不利”，提示病位在里，故不用汗法。此即《金匮要略·水气病脉证并治》18条“诸有水者，腰以下肿，当利小便；腰以上肿，当发汗乃愈”之意。若水湿在表，当发汗乃愈，又里虚不足者，则参考《金匮要略·水气病脉证并治》篇26条“水之为病，其脉沉小，属少阴……水，发其汗即已，脉沉者，宜麻黄细辛附子汤”，采用温阳发汗治法，而不能用大青龙汤“发之”。