心内科入院大病历模板

XX省XXX医院

入院记录

姓名: XXX 科室:心内科 床号:ABC- 住院号:140 姓名:XXX 工作单位: 性别:女 住 址: 年龄:62岁 入院日期:2013年4月20日13时40分 职业:退休 病历采集日期: 2013年4月20日13时42分 籍贯: 病历供诉者:患者本人及家属 民族:汉族 病史可靠程度: 可靠 婚姻:已婚

主 诉:突发胸痛、胸闷6小时 现病史:患者近6小时来，无明显诱因突然出现胸痛，胸闷，胸痛位于心前区以及胸骨后，疼痛性质为闷痛，疼痛范围约手掌大小，疼痛无放射，持续无缓解，随呼吸无明显变换。无恶心、呕吐、返酸、嗳气、腹痛、腹胀、咳嗽、咯痰、咯血、畏寒、发热等不适。无黑蒙，晕厥。急到当地医院就诊，行心电图示:“急性心梗”。给“阿司匹林肠溶片300mg”口服后，现为求进一步治疗，呼“120”转入我院。病程中患者精神、饮食、睡眠尚可，大小便正常，体重无明显变化。

既往史:既往有“高血压病”史多年，血压最高达150/100mmHg，平时未服药治疗，否认“2型糖尿病”史，有“慢性胃炎”病史多年，否认肝炎、结核等传染病史。否认手术、外伤及输血史，对“去痛片、克感敏”过敏，预防接种史不详。 个人史:出生于云南昆明，地方病地区居住情况 无 ，抽烟 0 年，每日 0 支，

饮酒 0年，每日 0 两，其它 (—) 月经史: 初潮年龄12岁，经期7天，末次月经绝经时间:2012年10月2日 婚姻 生育史: 适龄结婚，育有1子1女。

家族史: 近3代否认特殊遗传病史。 云南省统一住院病历 第1页 入院记录