郭子光.小柴胡汤定证、定则及应用探讨1

【一】小柴胡汤定证
定证，即必然证。
定则，即一定不移的应用法则。
论中小柴胡汤的定证有三条：
98条“伤寒五六日，中风，往来寒热，胸胁苦满，嘿嘿不欲饮食，心烦喜呕，或胸中烦而不呕，或渴，或腹中痛，或胁下痞鞕，或心下悸、小便不利，或不渴、身有微热，或咳者，小柴胡汤主之。”
99条“血弱气尽，腠理开，邪气因入，与正气相搏，结于胁下，正邪分争，往来寒热，休作有时，嘿嘿不欲饮食……”
249条“少阳之为病，口苦，咽干，目眩也。”
综合上述三条，则小柴胡汤的定证有五：口苦、咽干、目眩，往来寒热、休作有时，胸胁苦满，心烦喜呕，嘿嘿不欲饮食。将在下面逐一分析。
论中小柴胡汤的定则有三条：
101条“伤寒四五日，身热恶风，颈项强，胁下满，手足温而渴者，小柴胡汤主之。”这是三阳合病独治少阳的定则。还须指出，论中224条“三阳合病……白虎汤主之”是因为未具柴胡定证。
103条“伤寒中风，有柴胡证，但见一证便是，不必悉具。”本条虽在太阳病篇，实指六经但见柴胡定证之一，便可用小柴胡汤治疗的定则。 104条“凡柴胡汤病证而下之，若柴胡证不罢者，复与柴胡汤，必蒸蒸而振，却发热汗出而解。”指误治后柴胡证仍在者，仍用柴胡汤治疗的定则。
综合上述三条，实际指出，在任何条件下，只要有柴胡定证存在，就用小柴胡汤治疗。 论中有关应用小柴胡汤的条文，共16条，其中太阳病篇11条，阳明病篇3条，厥阴病篇1条，少阳病篇仅1条。但小柴胡汤证是典型的半表半里证，应属少阳病范围。太阳病时，所以用柴胡汤，“但见一证便是，不必悉具”，是因为出现了向少阳传变的征兆，用之力图把传变阻止在萌芽状态的意义。 少阳与厥阴互为表里，厥阴病出现柴胡证“呕而发热”，是病机由阴转阳，由里出表之佳兆，用小柴胡汤乃是促其转化向愈的意义。阳明病有柴胡证，出现“胁下满”（三条皆是），表明邪气未离半表半里，用小柴胡汤调节枢机，使“上焦得通，津液得下，胃气因和”而愈的意义。由此可见，太阳、阳明、厥阴之用小柴胡汤，都与病涉半表半里有关，且都出现了柴胡定证。因此，掌握柴胡定证是正确应用小柴胡汤的关键。
定证之一：口苦、咽干、目眩。
此乃少阳病提纲证，柴胡证属少阳病，少阳病提纲证当然应是柴胡定证。要特别指出，口苦、咽干、目眩三者，必须同时存在才有柴胡定证的意义，如单独出现口苦，或咽干，或目眩，则不能成为柴胡定证。
定证之二：往来寒热，休作有时。
即寒已而热，热已而寒，休作有时，是典型的柴胡定证。论中热型有9种，其中持续性发热6种，即发热恶寒（发热同时又恶寒），但热不寒（只发热不恶寒），但寒不热（只恶寒不发热），往来寒热（寒已而热，热已而寒），寒热如疟（定时恶寒发热如疟，但持续性），日晡潮热（日晡出现高热）；间歇性发热3种，即太阳有寒多热少如疟状，日再发和一日二三度发的热型，阳明有日晡潮热的热型，以及少阳病的往来寒热，休作有时。除后一种热型外，前述8种热型只要兼其它柴胡定证之一，均可确定为柴胡证，如不兼柴胡定证，则当分经论治。 休作有时，是指病症按时休止，按时发作的症状。除寒热以外，其它具有定时发作或周期性发作的病症，都可以认定为休作有时症。因少阳居半表半里，表里之间，为人体阴阳气血津液升降出入之枢机，而其升降出入各有其时，如少阳枢机开阖失序，则表现出休作有时的特点，而为其它诸经证候所无。故凡具有休作有时的任何病症，再兼其它定证之一，就可确定为柴胡证。
定证之三：胸胁苦满。
其典型表现是，两侧或一侧胸胁或胁下，呈胀满或满痛之状。非典型的胸胁苦满，可牵连及右上腹或胃脘部；或右上腹、胃脘部胀满痛牵引胸胁，都可认为是柴胡定证。其与局限在心下痞满的泻心汤证，以及因水饮实邪停聚，扪之板实的“心下痞鞕满，引胁下痛”的十枣汤证迥异。
注：前三者是定证中的核心定证。
定证之四：心烦喜呕。多是呈干呕状，因欲呕而烦，或因烦而呕。如只烦不呕，或只呕不烦，则属于柴胡或然证。除太阴无烦证，其它五经皆有烦证，而六经皆有呕吐证，可见心烦喜呕缺乏特征性，之所以认作定证，是因其在柴胡证中出现率很高（临床印象）的缘故。
因此，心烦喜呕应同时具有其它定证之一，才能构成柴胡证。此外，有的注家把“嘿嘿不欲饮食”视作柴胡定证，余以为是欠妥的。
小柴胡汤七个或然证
或胸中烦而不呕，或渴，或腹中痛，或胁下痞鞕，或心下悸，小便不利，或不渴，身有微热，或咳者。虽是对脏腑阴阳气血的影响不同，可发生可不发生的症状，但有时却是病人求诊的主诉症状，当有或然证时，要注意诊察有无柴胡定证，以确定是否属柴胡证。只有或然证，没有定证，一般不宜用小柴胡汤。
【小柴胡汤方药分析】
小柴胡汤：柴胡半斤 黄芩三两 半夏半升 人参三两 炙甘草三两 生姜三两 大枣十二枚

柯韵伯《伤寒论翼》称本方“为少阳枢机之剂，和解表里之总方”，所谓“和解”，即谓调和之义。其具体组方法则，包括寒温并用，苦辛合化，表里双解，升降两行，补泻合方，调气和血，达到畅利枢机的目的。小柴胡汤药虽七味，却全面体现了这些治则，而为和法的基本方。 方中柴胡为主药，性味苦平，气质轻清，具有升降两性。其气质轻清而升浮，以散半表之外邪；味苦而降泄，以清半里之邪热，则往来寒热可除。一升一降，调节枢机，使其开合有序，则气血津液畅达，胸胁苦满可去。黄芩苦寒性降，助柴胡以清泄半里之郁热，而除心烦、口苦、咽干和目眩。半夏、生姜苦辛温散，助柴胡散解胸胁之凝滞，并和胃止呕。黄芩、半夏、生姜合用，具有辛升苦降之妙，以辅助柴胡的升降两性，使其效验益彰。 事实证明，本方如去黄芩，则胸胁苦满除，而往来寒热不退；去半夏，则往来寒热除，而胸胁苦满仍在。病在半表半里，邪正分争，形成均势，相持不下，在柴、芩、夏、姜驱邪气的基础上，更用人参、炙甘草、大枣，旨在助正气调节枢机之力度，补泄兼施，改变正邪均势局面。故本方非发汗剂，却能使其濈然汗出而解；非泻下剂，却能使其上焦得通，津液得下，胃气因和而通便；非利尿剂，却能治小便不利而利尿。本方有黄芩，升而不过浮，辛而不过热；有姜夏，苦而不过寒，补而不滞胃；有参草枣，降而不过沉，驱邪不伤正，组方意义在于“不过”，过了，就达不到和解的目的，诚平正和调之良方。
关于本方剂量问题
据近年来考古工作者关于汉代“权”的发现与折算（《中国古代度量衡图解》），仲景书中所言1斤合今250克，一两合今15.6克；一升合今200毫升。如此，则本方柴胡半斤应为125克，黄芩三两应为46.8克（其余以此类推）用量比目前习惯用量偏大。但仲景只煎煮一次，以2400毫升水，煮取1200毫升，去滓，再煮取600毫升，分三次服。按一般煮药三次推论，实际上只用到所用剂量的三分之一，或略高，即柴胡42克、黄芩15.6克（其余以此类推）。这个剂量与现今有效的习惯用量相似。 但是，由于宋元以来，流行所谓柴胡大升大散，大劫肝阴之说，仲景之后，很少有按原剂量应用者。连清代名医徐灵胎，一方面猛烈抨击叶天士不敢用柴胡，而他自己有时柴胡仅用八分。其实，本方主药柴胡，用量过小，难起治疗作用。根据《伤寒论》，柴胡的用量可分三等：大剂量半斤，如小柴胡汤、大柴胡汤；中剂量四两，如柴胡桂枝汤、柴胡加龙骨牡蛎汤；小剂量二两十六铢，如柴胡芒硝汤。本人经验，柴胡大剂量30—40克，用于往来寒热、潮热、热势较高者；中等量15—20克，用于低热、黄疸等证；小剂量10—15克，用于疏肝解郁、升阳举陷。 所谓柴胡升肝阳、劫肝阴、大升大散、有升无降之说，肇始于张元素、李东垣，而叶天士更信之无疑，畏之如虎。
其实，柴胡具升降两性，《本草纲目》已经阐明，所云：“去肠中结气”、“推陈致新”，治“诸痰热结实”、“大肠停积水胀”，“平肝胆包络相火”等，非性降而何？所云：“治阳气下陷”等，则是用其升性。柴胡升降两性的发挥，每随其配伍不同而有别。 柴胡在发表药中，主要是发挥其升散解表作用，如人参败毒散、荆防败毒散等；在甘温益气药中，主要是发挥其升阳举陷作用，如补中益气汤、升阳汤、完带汤等；在清热解毒药中，主要是发挥其苦降清热作用，如龙胆泻肝汤、消斑青黛饮等；在滋阴降火药中，主要是发挥其平肝胆相火的作用，如滋水清肝饮等；在活血化瘀药、调气疏肝药中，主要是发挥其疏利气机、宣散气血的作用，如逍遥散、柴胡疏肝散、血府逐瘀汤等。由此可见，柴胡是否升肝阳、劫肝阴，奥妙在配伍之中。 本方七个加减证是柴胡证常见的或然证，其加减法是在主药不变的条件下，以针对病机而不是对症加减为特点，且用药针对性强，精而不杂，可以说是加减法的范例。例如，“胸中烦而不呕者”，去半夏、人参，加栝楼实，是针对其人不虚，胃和不呕，证偏里热的病机。又如，“若心下悸，小便不利者”，去黄芩加茯苓，是针对水气内停的病机等。柴胡证还可能兼见其它或然证，当根据病机进行加减。
【病案讨论】
1、口苦、咽干、目眩案

案1.阵发性睡眠性血红蛋白尿（PNH）
何×× 男 31岁
初诊：2010年4月8日。

主诉：目睛发黄，小便呈酱油色，反复发作5年余。 病史：患者陈诉，2005年5月一次感冒后出现面色、目睛发黄，小便呈酱油色，疲乏殊甚，乃入住某省级西医院，经血液、骨髓等多种检查，确诊为“阵发性睡眠性血红蛋白尿”，用强的松等支持疗法，缓解后出院。不到一周又复发，此后频繁复发，2005至2007年间，几乎每月都要先后去不同西医院住院治疗，诊断结果皆相同。此时肝功能已有损伤，黄疸（目黄、面黄、小便黄）始终未消除，贫血始终未恢复。 期间曾寻一中医诊治，初以其黄疸很重，认为脾湿内盛，用藿朴夏苓汤加减治疗，服药多剂后，黄疸减轻，肝功也有好转，但贫血严重未能改善。于是该中医改弦更张，投以大剂量补气血方药（人参、当归、黄芪、熟地等）兼利湿，引起发作更频繁，贫血更甚。乃又求治于西医院，进行输血及其他支持疗法。几家西医院都建议进行骨髓移植术，以免发展成“再障——PNH综合征”、“白血病”或“骨髓异常增生综合征”等。
现症：自诉目前每月仍发作二、三次，目睛发黄从未消退过，小便一直呈深黄色，前日晨起小便酱油色，疲乏无力，无发热。口苦，咽干，头眩，耳鸣，心悸气短，腰腿痠软，饮食一般，大便稀溏。察其形体中等，精神萎靡，情绪低落，面色萎黄无华，目睛黄染，舌质红苔黄厚滑腻，脉滑数。
辨治：少阳三焦湿热蕴结，枢机不利，开合失序，久之气血耗损之证。治当和解少阳，调节枢机，清利湿热，畅利三焦治之。以小柴胡汤、茵陈蒿汤化裁与服。处方：柴胡15g，黄芩15g,法半夏10g，党参20g，生姜15g，大枣10g生甘草6g，茵陈30g，栀子15g，炒稻芽20g。7付，1日剂，水煎2次，分3次服。嘱忌辛辣酸腥食物，保持情绪平稳，勿过劳，服中药即停服西药。 2010年4月15日二诊。患者陈述，上方服毕7剂，自觉精神好转，未出现酱油色尿，口苦咽干症状也有缓解，感到方药对路。察其神情喜悦，露出有希望之感，目睛仍黄染，眠食如前。察其舌苔仍黄厚滑腻，脉滑数。上方分消湿热，畅利三焦力量不足。今寒温合法，用小柴胡汤与甘露消毒丹化裁与服。
柴胡15g，黄芩15g，法半夏15g，党参20g，生姜10g，大枣10g，生甘草6g,茵陈40g，藿香15g，白豆蔻10g，连翘10g。7剂煎服法与禁忌同前。
4月29日三诊。自觉更有好转，小便颜色变浅，面目黄色减退，眠食均可。自服中药以来即停西药，未出现酱油色尿。察其舌苔淡黄润泽，脉滑略数。效不更方，继续二诊方加神曲15g与服。
后记：患者从2010年4月至6月，每周复诊一次，由频发（1月1-4次以上）而偶发（间隔2月或以上1次），以后半月、一月、半年来复诊一次，所服方药均偱寒温合法，用小柴胡加芳化清利湿热之品，或合用四物汤养血生血，或因易感冒合用玉屏风，1日1剂，或2日1剂。直至2012年3月5日前来复诊，自觉一切正常，查血常规正常。自诉过程中有时断续服药，已一年多未复发。