四逆散、小陷胸汤运用及四逆陷胸汤慢性胃炎——聂惠民

1、四逆散

　　四逆散出自《伤寒论》第318条，主治“ 少阴病，四逆，其人或咳，或悸，或小便不利，或腹中痛，或泄利下重者” 。本证所见四逆，是由于少阴枢机不利，阳气郁遏在里，以致阴阳之气不相顺接而成。临床上表现多是手足四逆，但程度为轻，常以手足不温为多，四逆散所治的手足不温部位不超过肘关节、膝关节。这种四逆多夹杂在肝胃、肝脾不和证候之中，又多见于气郁证中。四逆散由柴胡、芍药、枳实、甘草四味药组成，方中柴胡和解枢机，既可升透郁阳，又可疏肝解郁，使郁阳外达，气机和畅；枳实行气破滞，调达中焦之运化，与柴胡相伍，一升一降，解郁开结，郁阳得畅；芍药与甘草相合，调理肝脾、和血利阴；芍药与柴胡相配，一散一收，助柴胡疏肝且无伤阴之弊，四药合用，疏达郁阳，使气机 宣畅。张令韶认为：'’枳实形圆臭香，胃家之宣品也，所以宣通胃络；芍药疏泄经络之血脉；甘草调中；柴胡启发阳气而外达，阳气通，而四肢温矣．” 对于因情志因素，导致肝气郁结，少阴阳气被郁，不达四末用此方每收良效。《伤寒论与临证》中集中论述了四逆散的临床运用，常治疗如下疾病：

　　①慢性胃炎：痛甚者，加香附、元胡等；若兼热郁者，见心下痞闷、疼痛、大便不爽、苔淡黄、舌尖红、脉弦数等，合入小陷胸汤；若兼痞满吞酸者，加乌贼骨、瓦楞子、左金丸等；若痞满吞酸者，加乌梅、麦冬；若兼食滞者，加鸡内金、麦芽、山楂，神曲；若兼湿郁者，加藿香、苏梗、佩兰叶等；若呕逆者，

　　加陈皮、竹茹。

　　②慢性肠炎：若泄泻腹痛，大便粘腻不爽、苔厚且黄者．加黄连、黄芩、葛根；若腹痛作泄者，合入痛泻要方，即加陈皮、白术、防风；若久泄挟虚者，加党参、茯苓、白术；若久泄挟寒者，加干姜、党参、白术。

　　③肝炎：急性黄疸型肝炎，加茵陈蒿、大黄、山栀子、拳参；若湿热重者，加车前子、茯苓、猪苓等。慢性肝炎，加丹参、川芎、败酱草、郁金等。

　　④妇科病：若肝气郁滞，经期腹痛者，加元胡、当归、香附等；若湿热下注，带下绵绵者，加苍术、黄柏、生薏苡仁等；若肝经郁热，经期赶前者，合入芩连四物汤，若肝郁气滞及血，经期衍后，胁腹疼痛，经量少色暗，挟有血块者，加当归、川芎、生地、香附、丹参等；若血瘀重者，合入桃红四物汤；经前乳房胀痛者加橘核、橘叶；输卵管阻塞不通伴肝郁症状者，加香附、川芎、丹参、穿三甲。

　　⑤咳嗽：若见木火刑金，咳嗽不止，胸胁作痛者，加桑皮、浙贝、桔梗、黄芩等；若兼肺寒气逆者，加五味子、款冬花。

　　⑥心悸：若心阳不振而悸者，加桂枝、茯苓；若肝郁化热，扰及心神而作悸者，加黄芩、麦冬。

　　⑦小儿厌食：若大便秘结者，加栝楼皮、当归；若恶心欲呕者，加半夏、茯苓；若腹痛者，加香附、元胡。

　　⑧肋间神经痛：四逆散加薤白、郁金、三七、栝楼治疗肋问神经痛效佳，痛甚时加乳香、没药。

　　医案一：心悸

　　王× × ，女，28岁，1985年5月初诊。二年前，自觉心慌心悸，短气，睡眠不佳，伴有心烦易怒，胸胁满闷，下肢浮肿，小便不利、尿少而赤，脉沉结、偶现代象，舌尖红，苔淡黄．心电图提示： 窦性心动过速，频发室性期前收缩，部分呈二联律，外院诊断：心律失常，待查，中医辨证：病属七情内郁，气机不畅，枢机不利而致心悸，治以调畅气机，宣通阳气为主，兼以行水。以四逆散加猪苓、茯苓、泽泻、川芎、泽兰叶、人参治疗，服药共计3个月诸症消失，心电图正常。追访两年，病末复发。

　　医案二：癔病

　　女患，50岁，农妇，1976年1月诊。

　　代诉：两小时前，与家人吵架，暴怒之后，突然昏倒，不省人事，牙关紧闭，四肢厥冷，家人皆为惊恐，急抬病人前来求医。检查：神识不清，双目紧闭，呼之不应，检查不能合作；素体健康，血压10．67千帕，心率90次／分、律齐，未闻杂音；呼吸平稳，两肺未闻及干湿锣音；腹部平坦，肝脾未扪及，神经系统检查：颈软，瞳孔等大、等圆，对光反射良好，生理反射正常，未引出病理反射。内科检查未发现阿陛体征。切其脉弦紧有力，握其手足清冷．西医诊断：神经官能症、癔病。中医辨证：暴怒伤肝，气血逆乱，怒则气上，蒙闭清窍，阳气内郁，不达四末而致四肢厥逆，故为气郁厥。急则治标，余首选针刺腹中、十宣、人中等穴，以开郁顺气而醒神，针后片刻而长太息，随之神识渐清，呼之已有反映，再刺人中，膻中，而后问话可答，自述胸堵闷不舒，两胁胀满，据此拟疏肝解郁之法，用四逆散加栝楼、香附，服药3剂而愈。

　　医案三：阳郁证

　　金x，女，38岁，素无痼疾，唯常畏寒喜暖，手足不温，厚衣厚被方能缓解，即使在夏天也需关闭门窗就寝，尤其感到两足恶风，常穿袜而睡，并伴有胸胁满闷，心烦而善太息等症。饮食二便尚可，脉沉弦细，舌质略红，苔薄白，根部淡黄，经多方检查未见器质性病变。服多种温阳益气药，效果不显。余宗四逆散化裁，柴胡10克，炒枳壳10克，杭白芍10克，炙草6克，白梅花6克，栝楼皮10克，制香附6克，黄芩6克，上方共18剂，诸证基本消失。

　　四逆散的临床运用极其广泛，与四逆散具有宣达郁滞，疏肝和脾，缓急止痛的作用有关．“ 百病皆生于气” 气有不畅，多生郁滞，而四逆散的主要作用就是疏通郁滞，使气机调畅，气血冲和，百病不生” ，四逆散解郁行滞，使气机调达，“ 气为血帅” 气能行血，气畅血和，百病皆愈，故四逆散广泛运用于内外妇儿各科。有称四逆散为“ 和解之剂”，也就是说四逆散具有调和气机，调和气血的作用，使人体的不平衡状态得以平和。

　　2、小陷胸汤

　　小陷胸汤出自《伤寒论》138条，主治“ 小结胸病，正在心下，按之则痛，脉浮滑者” 。小陷胸汤由黄连、半夏、栝楼实三味药组成，功用辛开苦降、清热涤痰散结，小结胸证类似胃脘痛属于痰热致病者，采用小陷胸汤治疗 效果颇佳。正如陆渊雷说“ 小结胸与痞，俱是胃炎，故其证极相似，但小结胸多粘液耳。” 小陷胸汤辛开苦降、清热涤痰散结。其中黄连苦寒，能泻心下热结；半夏辛温，善涤心下痰饮；栝楼实甘寒滑润，除能荡热涤痰，导痰开结以下行外，尚可助黄连清热，协同半夏化痰，三药配合，相得益彰，使痰热各自分清，结滞得以开散。以栝楼为主药，并取先煎，后纳诸药，可增强化痰开结下行之力，故常见药后热除痰消，大便排出黄色粘液，病亦随之而愈。

　　小陷胸汤的临床运用，常用治疗以下疾病：

　　①急慢性胃炎：证见胃脘隐痛或胀满闷痛，伴有恶心欲吐，大便秘结，口干舌红，苔淡黄且腻，脉弦滑等，为应用本方的指征。若兼有心烦胸闷者，可合入栀子豉汤开郁清热除烦；疼痛为甚者，加元胡、川楝子、香附理气止痛；兼肝郁痛引胁下者，可合入四逆散解郁止痛；兼恶心呕吐者，可加陈皮、竹茹、生姜等降逆止呕之品；兼嘈杂泛酸者，可加乌贼骨制酸止痛；兼口干少津(胃酸缺乏)者，可加乌梅、白芍、甘草、麦冬酸甘化阴而生津。以上方法经常用于治疗胃炎，屡用屡效。

　　吴× ，54岁，男，初诊1987年7月21日。主诉胃脘疼痛加重月余，胀满闷痛，牵引右胁，按之疼甚．恶心欲吐，不能进食，素日患慢性胃炎，时轻时重，病已三四年．近日服西药及中药汤剂(温中止痛之品)效果不显，疼痛反有渐重之势，大便干燥，苔淡黄厚腻，舌尖红，脉沉弦。证属痰热郁阻升降失常而致。治以开郁泻热止痛。宗小陷胸汤合四逆散加味，方用：全栝蒌15克、清半夏10克、黄连6克、杭芍15克、柴胡10克、炙甘草6克、炒枳壳10克、制香附10克、黄芩10克、竹茹10克，水煎温服，进药四剂，大便通畅，排出先干后稀之便，挟有粘液，而后疼痛即止，调理而安。

　　②胆道感染：治疗慢性胆囊炎．证见脘腹疼痛牵引右胁，时时欲呕，口干且舌苔黄腻．脉弦滑等。属痰热郁结者，以本方合小柴胡汤，加枳实、竹茹，效果理想。

　　③慢性肝炎：慢性肝炎，兼有痰热中阻者，证见胃脘胀满，按之疼痛，苔黄腻，脉弦滑等，小陷胸汤合小柴胡汤加茵陈、栀子取效。

　　④肺炎：发热、胸闷、胸痛、气喘喉中哮鸣声，咳吐粘痰或脓血，舌质红，脉浮滑，小陷胸汤合麻杏石甘汤或与葶苈大枣泻肺汤相合，疗效显著。

　　⑤小儿厌食症：厌食，无食欲，大便燥结，苔腻不化，脉沉者，小陷胸汤合四逆散取效。

　　⑥冠心病：痰热互结型冠心病合栝楼薤白半夏效佳。

　　小陷胸汤除了清热化痰作用外，还具有辛开苦降的功效，对肺胃病机十分适合，故多用于消化系统和呼吸系统疾病的治疗。

　　四逆陷胸汤慢性胃炎

　　四逆散合小陷胸汤

　　加减：胃脘胀满明显者加藿梗、苏梗；泛酸烧心者加煅瓦楞子、海螵蛸；恶心欲吐者加半夏、生姜；纳谷不馨者加灸内金、炒三仙、炒谷麦芽；口臭口粘者加藿香、佩兰、薏苡仁、砂仁；失眠心烦者加龙骨、牡蛎；胁肋不舒者加郁金、青陈皮；嗳气呃逆者加旋覆花、代赭石；大便不爽者加厚朴、大黄；心慌气短者加党参、麦冬、五味子、丹参；腹痛加香附、元胡；便秘加瓜蒌皮、当归；口苦咽干加黄芩、柴胡；咽喉不适加桔梗、玄参、川贝；气血虚弱加黄芪、当归、阿胶；口舌生疮加黄连、莲心；大便如柏油色，有溃疡史加白芨、三七、黄连。