经方辨治杂病——何若苹

1、不 寐 之 四逆散 证
临床上不寐一证 ， 多为情志所伤 、 劳逸失度 、 久病体虚、 饮食不 节等原 因引起 阴阳失交 、 阳不入 阴而形成。临床辨证应分清虚实 ，虚证多属阴血不足 ， 责在心脾肝肾； 实证多因肝郁化火 、 胃腑不和。治疗 当以补虚泻 实 ， 调整 阴阳为原 则 。
傅某 ， 女 ， 35 岁。初诊 2010 年4 月 13 日。 自诉 因工作及生活原 因致失 眠， 前服 西药及 中成 药 ， 效 果不显。烦恚易怒 ， 焦虑不安 ， 多食则 嗳气 ， 劳累则心慌心悸 ， 纳可 ， 大便 日行 。体 检示 ： 肝 功能指 标轻 度异 常( 曾患甲肝) 。舌质略黯 ， 苔薄 ， 脉弦。治宜疏调为先 ：柴胡 12g， 白芍 20g ， 枳实 10g， 炙甘草 10g， 淮小麦 40g，红枣 30g， 百合 30g ， 生地黄 20g ， 丹参 30g， 焦枣仁 15g，五味子 12g， 姜半 夏 12g ， 北秫米 30g， 枸杞子 20g， 生龙骨 20g ， 生牡蛎 20g ， 合 欢皮 15g， 玫瑰花 10g。7 剂 ， 1天 1 剂 ， 水煎 服 。
复诊 ： 诉药后寐况有所改善 ， 思虑过多则寐欠安 ，乏力 。予原方加减 ： 减去玫瑰花 ， 合欢皮 ； 由于患者仍较乏力 ， 加黄芪 20g ， 川芎 18g 补气行气 ， 7 剂 。三诊 ：诉药后诸症均有改善 ， 情绪稳定 ， 寐况好转 ； 再按原方续 服 14 剂 以巩 固疗效 。
按 ）： 本案患者 因工作及生活方面压力而致失眠， 又因失眠而导致烦躁不安 ， 周而复始 ， 肝气郁结。方选四逆散 ， 该方 出 自《 伤 寒论》 第 318 条 ： “ 少 阴病 ， 四逆 ， 其人或咳， 或悸 ， 或小便不利 ， 或腹 中痛 ， 或泄利下重者 ， 四逆散主之。 ” 原 文以“ 四逆 ” 为辨证指征 ，他症皆称或然症 ； 但总结历代注家对此条文的注解 ， 其基本病机都是以“郁 ”为主 ， 郁则气机不畅。分析该方的药物组成 ， 可以知道疏肝解郁实乃 四逆散的治疗大法 。《 内经》 云 ： “ 女子 五七 ， 阳明脉衰 ， 面始焦 ， 发 始堕。 ”该患者女性已至“ 五七 ”之期 ， 多出现失 眠、 疲劳 、乏力及心烦等症状。在 四逆散加合欢皮、 玫瑰花疏肝理气解郁 的基础上 ， 合用《 金匮要略》 治疗妇女“ 脏躁 ” 的甘麦大枣汤及主治“ 百合病” 之百合地黄汤 ， 并加枸 杞， 补益 心肾， 宁心安神。另外《 灵枢》 云 ： “ 阳气尽 ， 阴气盛 ， 则 目瞑 ； 阴气尽而阳气盛则寤矣 ” ， 明确营卫失度 、 阴 阳失和也是不寐的基本病 机，酌加半夏秫米汤 以达“ 阴阳得和 ， 其 卧立至” 之功 。而用焦枣仁 、 丹参及五味子组成的“ 枣仁安神汤” 以及龙骨、 牡蛎 ， 则能直接起到安神助寐的作用 。


2、喘证 之小 青龙 汤证
喘证病 因不 外 外 感 与 内 伤 ， 病 性 有 虚 实 两 端。“ 邪气盛则实 ， 精气夺则 虚。 ” 外感 六淫 、 内伤七情 、 饮食不节 ， 多为实喘之 因； 劳欲、 久病则为虚喘之由。二者可相互转化 。喘证不是一个单独 的疾病， 而是一个症状 ， 可见于多种肺 系疾病之中， 诸如现代医学的慢性喘息型支气管炎、 支气管哮喘、 肺心病等 。
陈某 ， 男 ， 77 岁。初诊 2010 年 4 月 5 日。患者 因感外邪 ， 致气喘咳嗽， 迁延不愈已 1月余 ， 痰多色白， 畏寒怕冷 ， 夜尿频多 ， 纳欠佳 ， 大便 日行 ， 诉血压偏低 ， 舌苔 白， 脉略数。治宜温肺 化饮 ： 桂枝 6g， 炙麻 黄 5g ，干姜 6g， 细辛 3g， 白芍 20g ， 生甘草 10g， 制半夏 10g， 老鹳草 15g， 佛耳草 15g， 瘪桃 干 15g， 平地木 15g， 炙款冬20g ， 桔梗 8g ， 焦神 曲 12g。7 剂 ， 1天 1剂 ， 水煎服。
复诊 ： 诉服前方后 ， 咳嗽气喘明显减轻 ， 诸症均有改善 ， 舌苔薄脉 略数 ， 再宗原方出入： 加五味子 10g， 防风9g ， 7 剂。三诊： 药后气喘咳嗽已明显好转， 余症基本 已瘥， 唯有 口略干 ， 原方加减 ： 减去神 曲， 加沉香曲 12g ， 天 麦冬各 12g， 瓜蒌皮 15 克 ， 续服 7 贴 ， 以期巩固疗效。
按） ： 本案患者喘证属外感风寒 、 寒饮 内停之小青龙汤证。素有水饮之人 ， 一旦感受外邪 ， 每致表寒引动内饮 ， 如《 难经 · 四十九难》 云 ： “ 形寒饮冷则伤肺” 。水寒相搏 ， 内外相引 ， 饮动不居 ， 水寒射肺 ， 肺失宣降 ， 故 咳喘而痰多色 白； 年高之人 ， 命 门火衰 ， 温煦失职 ， 故形寒怕冷； 阳气不足 ，温化无力， 故见夜 尿频 多。根据患者的临床表现症状 ， 从 “ 寒饮为本” 立论， 以小青龙 汤为
治寒饮之方 。小青龙 汤出 自《 伤寒论》 第 40 条 ： “ 伤寒表不解 ， 心下有水气 ， 干呕 ， 发热而咳 ， 或渴 ，或利 ， 或噎， 或小便不利 ， 少腹满 ， 或喘者 ， 小青龙 汤主之。 ” 喘是小青龙汤证主要表现之一 ， 在本条喘以或然症提出， 应予以重视。第 41 条 ： “ 伤寒 ， 心下有水气 ， 咳有微喘 ， 发热不渴。服汤已， 渴者， 此寒去欲解也 ， 小青龙汤主之。 ” 其 中的“ 心下有水气” 指 出本证有里停 水饮 之病 机 。患者素有水饮 内停 ， 复感寒邪 ， 外寒内饮 ， 相互搏击 ， 壅塞于肺 ， 肺失肃 降， 不能通调水道 ， 可致咳喘痰多色白； 这里 的畏寒怕冷 ， 或是外邪仍未解 ，或年高之人 ， 阳虚而畏寒。《 金 匮要略》 用本方治疗溢饮及 咳逆倚息不得卧等证。可见本方重点 ， 在于治疗寒饮喘咳， 不论表证有无 ， 均可酌情使用。本案于小青龙汤的基础上， 引用著名老中医姜春华的“截喘汤”进行辨证加减 ， 加炙款冬 、 桔梗和平地木祛痰止咳平喘； 脾为生痰之源 ， 用焦神曲起到开 胃作用的同时， 杜绝生 痰之患 。二诊 中加 防风及五 味子 ， 起 到疏风 敛肺 平喘之效。三诊用沉香曲代替神曲降气平喘又和胃， 天麦冬对证治疗 口干之症。本方主要以涤痰为主 ， 方名小青龙汤， 古人谓取翻江倒海之意而命名。此类气喘咳嗽， 若选用止咳套方， 诸如三拗汤、 止嗽散 ， 都非对证之方 ， 因二方温肺之力不足 ， 用之一般无效。本案中， 运用 小青龙 汤和截喘 汤辨 治加减 ， 获 得 良效 。


3、心悸 之炙 甘草 汤证
心悸指患者 自觉心中悸动 ， 甚至不能 自主的一类症状， 属祖 国医学“ 惊悸” 和“ 怔仲” 的范畴。本证的发生常与平素体质虚弱 、 情志所伤、 劳倦 、 汗出受邪等有关。西医学中某些器质性或功能性疾病如冠心病、 风湿性心脏病、 高血压性心脏病、 肺源性心脏病、 各种心律失常，以及贫血、 心脏神经官能症等， 都可出现心悸症状。
赵 某 ， 女 性 ， 79 岁 。初 诊 2010 年 5 月 31 日。患者诉心悸心慌已久 ， 以寐时多发， 时有胸 闷， 曾服心痛定、 消心痛、 丹参片等 ， 效不佳。24 小时动态心电图示 ： 频发房早， 短 阵房性心动过速 ， 偶发双源 室性早搏。血压偏高 ， 口干， 足略肿 ， 纳可 ， 大便 日行 ，舌苔薄 ， 脉 结代 。 治宜益 气养 阴 ， 宽 胸 宁心 ：炙甘草 12g， 炙桂枝 10g， 干姜 6g ， 生地黄 15g， 阿胶珠 9g， 焦枣仁 12g， 火麻仁 10g ， 生龙牡各 20g ， 生晒参 9g ， 麦冬 10g， 五 味子 10g， 黄芪 15g， 丹参 30g， 檀香3g， 淮小麦 30g， 红枣 30g， 瓜蒌皮 15g ， 苦参 20g。7 剂 ，日1 剂 ， 水煎服。
复诊 ： 诉服药后偶有心悸 ， 以平卧时多， 胸闷轻瘥。予原方出入 ： 加珍珠母 ( 先煎 ) 24g， 14 剂。三诊 ： 自诉心悸偶发 ， 药后其余诸症未作。予原方出入 ： 加红景天12g ， 益气活血通脉 ， 再服 14 剂 ， 加以巩固。
按） ： 本案 证属 “ 心 悸 ” 范 畴 ， 为 心 阴 阳 两 虚 之 炙 甘草汤证。炙甘草汤 出 自《 伤寒论》 第 177 条 ：“ 伤寒 ， 脉结代 ， 心动悸 ， 炙甘草汤主之。 ” 其方滋 阴养血 、 通阳复脉， 平补为方。然临床症状 多变 ， 故实 际运用 中多属 变证 ， 应 根据 虚实 缓 急 ， 因病 施 治 。而 最 主要在于深入理解炙甘草汤证“ 心动悸 ， 脉结代” ， 是对临床心血管疾病尤其是多种心律失常患者中医病证的高度概括 ， 有着实际而重要的意义。也正如《 伤寒论》 所云 ： “ 但见一证便是， 不必悉具” ， 对经方运用重在抓对主证 主方 ， 再 随证 加减 化裁 。
抓 住 “ 心 动 悸 ， 脉 结 代 ” 这 一 主 证 ， 在 炙甘 草汤 的基 础 上 ， 合 用 桂 枝 甘 草 龙 骨 牡 蛎 汤 ， 温 振 心阳、 重镇安神定悸 ； 再根据临床观察 ， 加黄芪生脉饮 ， 益气养阴、 强心补肺 以增强疗效。患者女性 ， 年高之人 ，借甘麦大枣汤养心安神 ， 补心阴不足 ； 心悸 已久 ， 久病入络成瘀 ， 加丹参 、 檀香 ， 取丹参饮之意活血祛瘀。本方选用苦参一 味， 是 因为虽然传统 中药学很少重点阐述苦参对心悸的功用 ， 但现代研究表明 ： 苦参所含苦参碱类生物碱作 为潜在的强心药 ， 一般都具有
增强心肌收缩力 、 减慢心率和抗心律失常的有益作用。诸药合用 ， 标本同治 ， 既滋 阴益气养血， 又通阳复脉强心， 以达阴阳调和之功， 故患者服用七帖后 ， 心悸、 口干及胸闷等症 即刻减轻 。二诊 ： 加珍珠母 ， 平肝潜阳兼顾降血压之意。三诊 ： 再加藏药红景天， 益气 活血通脉。据现代药理研究， 此药具有抗缺氧、 耐疲劳作用 ， 以及提高 血氧 饱和 度 ， 缓 解心 悸胸 闷的功效 。