1．苓桂甘枣汤方证分析
本方和茯苓桂枝白术甘草汤及茯苓桂枝五味甘草汤合称“苓桂三方” 。 本方与茯苓桂枝白术甘草汤方证看似相似 ， 实则不然 ， 本方中既无白术 ， 又重用大枣 ， 故本方的适应证应侧重于小腹挛急 、 悸动不安 、 有气上冲的症候 。茯苓桂枝甘草大枣汤证为发汗过后 ， 出现心肾阳虚 ， 水寒盛于下焦所致 ， 心阳受伤不能下温于肾 ， 肾水妄动 ， 则见脐下动悸 ， 水气上冲有欲作奔豚之势 。 治宜温通心阳 ， 化气利水 。 桂枝与甘草配伍 ， 辛甘化阳 ， 令心阳复而能制水 ， 桂枝重用至四两 ， 平冲降逆 ， 善治奔豚 。 方中特别重用茯苓至半斤 ， 为仲景茯苓用量之最 ，盖药量重则偏走于下 ， 意在于急泻下焦之水寒 ， 盖以温通心阳 ， 保心气以下伏水邪 。 而大枣重用至十五枚 ， 历代医家多以与甘草相合培土治水论之 ，认为大枣补心脾 ， “滋助脾土 ， 以平肾气”。 若以培土制水言之 ， 为何茯苓桂枝白术甘草汤用白术 ， 而此则用大枣呢 ？ 《本经》大枣不仅安中补脾 ， 还能主心腹邪气 ， 助十二经 ，通九窍 ， 安大惊 。 故认为配伍大枣主要在于与桂枝茯苓相合平冲降逆 ， 养阴利水 。
2．方中大枣的配伍意义
《本经》： “味甘 ， 平 ， 少津液 ， 身中不足 ， 大惊 ， 四肢重 ， 和百药 ， 久服轻身 ， 长年 。 ”《别录》： “ ……? ? 主心腹邪气 ， 安中养脾 ， 助十二经 ，平胃气 ， 通九窍 ， 补少气 ， 补中 ， 益气 ， 强力 ， 除烦闷 ， 疗心下悬 ， 肠澼” 。 就本证而言 ， 从以下两方面论述配伍大枣意义 。
①平冲降逆 心肾阳虚 ， 水邪下泛 ， 下气上逆 ，大枣与桂枝相伍 ， 可缓其迫促 ， 调其冲激 ， 《本草崇原》载 ： “安中者 ， 谓大枣安中 ， 反邪气上干于心 ， 下干于腹 ，皆可治也 。 ”水饮邪气在下 ， 上冲欲作奔豚 ， 大枣甘缓 ， 配合桂枝 ， 可平其冲激之势 。 并主大惊 ， 《金匮要略· 奔豚气病脉证治》： “奔豚病 ， 从少腹起 ， 上冲咽喉 ， 发作欲死 ， 复还止 ， 皆从惊恐得之 。 ”奔豚欲作 ， 重用大枣既可治悸 ， 又可治惊 ， 其甘缓之性有良好养心安神作用 。 病案 ：
李某 ， 男 ， ４５ 岁 ， ２０１１ 年 ３ 月初诊 。 多年失眠 ， 久治无效 。 刻下 ： 头晕 ， 心悸 ， 脐周跳动 ， 时而感气上冲心胸 ， 冲则心烦汗出 ， 口干不思饮 ， 舌淡苔白 ， 脉沉缓 。 此属寒饮上扰心神 ， 治以温化降逆 、佐以安神 ， 给与茯苓桂枝甘草大枣汤加味 。 茯苓 ２４g ， 桂枝 １２g ， 炙甘草６g ， 大枣 １５ 枚 ， 酸枣仁 １５g ， 远志 ４g 。 上药三剂服完 ，即可自感睡眠稍安 ， 头晕 、 心烦 、 气冲上胸感亦减弱 ， 前方加生龙骨 ， 生牡蛎各 １５g ， 继服 ５ 剂 ， 病愈 。
②养阴利水 其意义在于欲阳先阴 ， 正如猪苓汤之配伍阿胶 ， 重在养血滋阴 。 此证为发汗后 ， 阳虚水泛 ， 水不化津 ， 液不泽槁 ， 本经有云大枣主少津液 ， 重用大枣 ， 并与茯苓相伍 ， 可使津液生 ， 水气化 ， 正气固 ， 邪气除 ， “欲夺之则先予之” ， 培护正气以行利水之功 ， 有资料记载“大枣与云苓相伍治疗水饮欲作奔豚 。 ”《本经疏证》云 ： “盖枣本联木火之德 ， 成合火土之用者也 。 夫以味甘性缓臭香之物 ， 苟无火气运用其间 ， 则能滞物而不能动物 ， 惟有火气运用 ， 则以补中 ， 遂能托心腹之邪 。 ”大枣养护阴液而托水邪外出 。 并可“通九窍” ， 补而不滞 ， 泻而不伤 。 其意义类似葶苈大枣泻肺汤以及十枣汤 ， 并不仅仅在于缓其峻下 ， 还在于养其津液利于水邪外出 。 病案 ：
王某 ， 女 ， ８２ 岁 ， １９９９ 年 ９ 月初诊 。 自述前年曾因思想情绪紧张 ， 自发产生此证 ， 初起感觉一股热气从双侧小腿沿股内侧上行入腹 ， 再沿腹内两侧上冲至胸胁部 ， 此时即感心烦气躁 ， 头晕面赤 ， 口苦咽干 ， 坐卧不宁 ， 夜不能寐 。 每次发作 ２０min 至 １h 不等 ， 开始数日发作一次 ， 后经治疗 ， 反而间日发作 ， 并有加重趋势 。刻下 ， 发作频繁 ， 一日数次发作 。 小便甚少 ， 自感尿意频作却每次均有不尽之感 。 诊其脉象舌象 ， 脉弦沉 ， 舌淡红苔薄黄而水滑 。 处方茯苓桂枝甘草大枣汤：茯苓 ３０g ， 大枣 １５ 枚 ， 炙甘草 ６g ， 桂枝 １２g 。 患者服药两日 ， 即感小便增多 ， 尿意畅达 ， 又两日 ， 患者自觉奔豚渐少 ， 十日后复诊 ， 患者称此病证已不再发作 。 患者具有奔豚发作的典型症候 ， 且伴有“小便甚少 ， 自感尿意频作却每次均有不尽之感”“ 脉弦沉 ， 舌淡红苔薄黄而水滑”等下焦水饮不利之脉证表现 。 故重用大枣和茯苓 ， 以淡渗利水 ， 宁心安神 ， 健脾制水 。 服后小便通畅下焦水气寻路而出 ， 奔豚即止 。
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