疏风透表、清宣解热法治疗急性病毒性上呼吸道感染( 风寒湿兼郁热证)

九味羌活汤合麻杏石甘汤加减

　　羌活10 克、防风10克、细辛3克、苍术10克、白芷10 克、川芎6克、麻黄4克、杏仁10克、生石膏30～50克( 先煎) 、薄荷6克( 后下) 、生甘草5克。

　　

　　临床实际运用中，除见有典型的风寒湿兼郁热证外，由于体质的差异及四季气候的特点感邪风、寒、湿各有偏重，《素问· 太阴阳明论》篇说：“ 伤与风者，上先受之"。肺位于上焦，主呼吸，气道为出入升降的通路，喉为其系，开窍于鼻，外合皮毛，职司卫外，为人身之藩篱。故外邪从口鼻、皮毛入侵，肺卫首当其冲，感邪之后，随即出现卫表不和及上焦肺系症状，如咳嗽、咽痛等症。因此，具体临证时针对本病常见的加减如下：

　　( 1) 咽痛、咳嗽明显外感风寒湿热之邪初起，患者除有发热恶寒、四肢酸楚之象，有些则表现为咽痒、咳嗽较甚，此时除了需外解表邪，内清罩热之外，尚需兼顾其咽喉之苦，可选用疏风清热、宣肺止咳之桑菊饮之意，加用桔梗、杏仁、连翘、菊花等。另有患者在服药之后，咽痛、咳嗽较甚，痰少，此时发热已退，是因风热较甚，肺气上逆之故，亦可加用桑菊饮以缓解患者症状。若热退之后，咳嗽而痰量较多，痰色白黏，苔腻，此时当属痰湿蕴肺之证，则选用杏苏散、二陈汤加减。

　　( 2) 头身困重、胸闷、苔腻较甚，梅雨季节，或患者感湿邪偏胜，因湿邪易困遏脾土，脾胃运化功能失调故见胸闷不适，苔腻。治疗在疏风透表清热之时，尚需进一步加强祛湿之力，否则，因湿性黏腻，胶着难解，则病邪难祛，表现为身热，汗出而热不解。针对此，可加用豆豉、豆卷、六一散等以加强解表、清热利湿之力。

　　( 3) 寒热往来、口苦、恶心者外邪侵袭，太阳病不解，而邪已传入少阳，徘徊于半表半里之间，寒热往来；少阳枢机不利，胆火上炎而口苦。此时治宜疏透与清泄并用，小柴胡汤为“ 少阳枢机之剂，和解表里之总方” ，故柴胡与黄芩相配，外透内清，疏解少阳半表半里之邪；半夏则有降逆止呕，调和胃气之功。与基本方相配伍，寒热不发，脉静身凉而病愈。

　　( 4) 伴见倦怠乏力，气短懒言者素体肺脾气虚，症见恶寒发热、无汗头痛、鼻塞、咳嗽痰粘、胸脘满闷、倦怠无力、气短懒言者，证属气虚外感风寒，内有湿热者，治宜在辛温疏风化湿、清宣透表解热的同时加入益气解表之剂，此时可取参苏饮之义，加入党参、苏叶、甘草、生姜之品，辛温发散而正气不伤，平补而不碍邪气外出。

　　1．病机特点多风寒湿侵、兼有郁热

　　急性病毒性上呼吸道感染可以发生于各个季节，冬春季节病因以风寒为多，此令也是病毒性呼吸道传染病的高发季，此时病邪可见疫戾之气。夏令可以兼央湿邪或暑湿，秋令则多易兼燥热之邪。临床上本病初期多有恶寒、发热、无汗、头项重痛、肢体酸楚疼痛、口干口苦、咽痛、或有咳嗽、舌苔薄或黄、边尖红、脉浮等症状，此风寒湿兼夹、兼有郁热证的表现。风、寒、湿邪束于肌表，腠理闭塞，阳气不能外达，加上里热郁遏肺气，故恶寒、发热、无汗。寒湿伤于经络，气血运行不畅，故肢体酸楚疼痛。阳旺之体，邪郁化热，故见口干口苦；舌苔薄或黄、边尖红、脉浮为风寒湿在表，里热内伏的表现。

　　2．治法崇尚辛温疏风化湿、清宣透表

　　解热复法，突出早期截断祛邪、以防传变《素问· 热论》云“ 其未满三日者，可汗而已"，外感早期突出了汗法的重要性。采取辛温疏风化湿、清宣透表解热之复合治法，以截断病势，使邪透外泄，卫表畅和则病可愈于萌芽之时，而不致传变恶化。而且据证强调风寒湿热诸邪并顾，既强调早期温散，又重视化湿透表，辛凉清热的寒温复合治法，可以避免过温过汗易伤津碍热，过寒过凉易遏邪伤阳之弊。临床观察该复合治法较之单纯清热解毒、或单纯温散解表之法为优，且更适合于四时四季患感的特点。若患者平素工作劳累、调摄失宜，或素有咳喘，痰饮内伏，如果不予立即解除病邪，则易致诸邪纠结，邪陷入里，导致肺经津伤，甚至有邪入阳明、厥阴之变。

　　3．组方合用九昧羌活与麻杏石甘汤

　　基于以上认识，选用张元素的“ 九味羌活汤"( 《此事难知》) 和《伤寒论》的“ 麻杏石甘汤"加减组成辛温疏风化湿、清宣透表解热的复合基本方，方中羌活为君药，主入太阳经，尤善祛除在表之风寒湿邪。防风与苍术同为臣药，助羌活以发汗除风湿。细辛主入少阴经，散寒通络，尤能止痛；白芷主入阳明经，祛风散寒、兼能宣痹；川芎祛风，且能行气活血，此三味助君臣药祛风散寒除湿以解表邪，通经活络以止头身疼痛。无口苦微渴者，生地、黄芩酌情裁减。

　　上述诸药合用，共奏疏风散寒除湿之力，而对里热清解之力尚显不足，且温散发表则影响里热，而苦寒清肺不利驱散外寒，因此，选用既有温散外寒，又具清肺顾里的麻杏石甘汤。麻黄辛温发表宣肺，与石膏相配，取之宣达肺气，清解郁热，俾寒温相制，提前入气勾邪外解，既可防温药过散，又可防外邪陷入传变。考石膏甘、辛、寒，取其辛能发散不遏，寒能清热除烦，与苍术相配，其辛散之性利于去湿，与其他苦寒清热药迥别。薄荷辛凉，散风热、清头目、利咽解郁，与前药相配，取之辛散宣透之性，且能疏风利咽，是为的对之品。

　　组方

　　1．温凉并用，尤突出辛温发汗

　　针对发热，即便是高热，只要见有发热的同时伴有恶寒表现，运用辛温发表之品，盖“ 有一份恶寒就有一份表证"是也。反对见热即清热一派苦寒的治法，伴有恶寒表证的发热若专司清热，往往事与愿违，盖辛温发散药物发汗退热作用明显，而苦寒清热药物大多寒凉阻遏，反不利汗出退热。因此，本病早期发热恶寒应侧重辛温发汗，即使兼有口渴、舌边尖发红的郁热征象也当如此，此时可以加入1～2味与辛散清热药物如石膏、薄荷、一枝黄花等。事实上，早在张仲景之《伤寒论》就有“ 温凉并用” 法用于治疗外感热病，如第38条“ 太阳中风，脉浮紧，发热恶寒，身疼痛，不汗出而烦躁者，大青龙汤主之"。第27条“ 太阳病，发热恶寒，热多寒少。⋯ ⋯ 宜桂枝二越婢一汤"。麻黄与石膏相伍，温凉并用，麻黄外散风寒而无助热之弊，石膏清解郁闭之热而不凉遏邪气。金· 刘河间也善用辛温解表药合清热解毒药配伍，辛以开表，凉以清解，创防风通圣散、双解散等表里双解剂。

　　临床上感冒发热患者服用辛凉之剂或西药解热镇痛剂，往往热不易退，或退而复升，大部分是因外邪郁于肌表，治以解表达邪，肌体得辛则汗，但辛味之发散之性因凉药而遏，特别当兼夹有湿邪之时，因湿为阴邪，且湿性粘滞，更易使表邪郁遏，故往往汗出而热不退，或热退不显。该辛温疏风化湿、清宜透表解热方以羌活、细辛、防风、麻黄等辛温之品，与石膏、薄荷相配伍，二者辛寒，可制诸辛温之品太过而助在晕之郁热；辛温之品，可防止石膏大寒有碍表邪透散，并可使在里之热邪得以发越。诸药共奏疏风散寒、化湿透表、清解郁热之效。

　　2．注重化湿宣通透邪

　　《素问· 风论》日“ 风寒藏于皮肤之间，内不得通，外不得泄"，《素问· 热论》谓“ 巨阳者，诸阳之属也，故为诸阳主气，人之伤于寒也，则为病热” ，《素问· 调经论》也云“ 上焦不通利，则皮肤致密，腠理闭塞，玄府不通，卫气不得泄越，故外热"。都突出外感病热需宣通泄邪的思想。

　　感冒，特别是时行感冒，不少患者除了表现有恶寒发热、鼻塞流涕、咽痒或痛等不适外，还常伴有头痛或沉重，肢节酸楚疼痛、口苦口粘等湿邪侵犯肌表经络的表现。对此若单纯从风寒、风热治，往往效果不显。

　　因现代人饮食喜食辛辣厚味，生活节奏紊乱，奔波劳碌，容易化生痰湿、湿热。湿邪乃重浊之邪，胶浊粘滞，不易速去，且其易与风、寒、热邪兼夹，若用一般的解表药和清热药则热退一时，继又复起。因本病湿在肺卫，且与风邪相合，故在此选用祛风散寒胜湿，兼清里热之九味羌活汤加减，王好古谓“ 羌活气雄，治足太阳风湿相搏，头痛，肢节痛，一身尽痛，非此不能除，乃却乱反正之主"。方中羌活、防风、苍术等药均有显著的祛风散寒、胜湿之力。正如陆子贤所言：“ 湿为土余，非风不胜，故用羌活、防风、薄荷、大力扶风走表"，临床观察该法的发汗退热作用显著而快捷，往往可以达到一剂知二剂愈之效。