金水六君煎加味治疗风湿病呼吸系统损害2例

1．支气管淀粉样变
某女，53岁。就诊时间：2005年3月23日。主诉：反复咳嗽、咳痰7月，加重伴活动后喘憋气5月。患者于2004年8月受凉后发热，T37．8℃，伴流涕，咽痛，咳嗽，咳吐大量白粘痰，以晨起为重。当地诊为支气管炎，抗炎治疗1周症状缓解。此后经常无诱因出现上述症状，每月发作2～3次，但无发热，均用抗生素治疗1周可暂时缓解。2004年10月劳累后再次咳嗽、咳痰发作，并逐渐出现活动后气短、憋气，休息后可减轻，但咳嗽、咯大量白粘痰仍间断发作，并且在夜间左侧卧位时憋气明显。当地医院行支气管镜检查考虑为“ 支气管淀粉样变” ，为进一步诊治于2005年3月3日收住呼吸内科病房。
入院查体：双肺门区及双上肺可闻及吸气和呼气相粗大哮鸣音，并向下肺传导，未闻及湿罗音。肺功能检查示：混合性通气功能障碍。胸部CT及支气管重建：气管分叉处隆突下偏左左支气管软组织密度影。重建示左主支气管腔狭窄，壁增厚；支气管壁可见多发钙化灶。支气管镜检查：正气道距声门3cm左右可见粘膜一结节样隆起，位于右侧。气道粘膜广泛充血。隆起可见新生物，自左主支气管向内延伸，突向右主支气管，阻塞左主支气管开口，右主支气管狭窄，右中间段支气管开口阻塞。新生物质软、脆，易出血。新生物病理活检：支气管粘膜下多量淀粉样物沉积，符合淀粉样变。于3月12日口服泼尼松龙50m g／d，环磷酰胺200m g，Qod，配合雾化排痰治疗已10天。邀请中医会诊。现症：睡前咳嗽较频，剧则小便失控，每因受凉后诱发。夜间有时喘憋而醒，活动后明显。晨起咯大量白粘痰，痰呈咸味。口干，后背恶风，汗出，食后腹胀，大便偏干。舌淡红，苔白腻，脉沉细无力。辨证为肺肾两虚，营卫不和，痰浊内停。治以滋肾补肺、调和营卫、化痰理气。用金水六君煎、六味地黄丸合桂枝加厚朴杏子汤化裁：当归15克，熟地30克，半夏15克，茯苓30克，陈皮15克，炙甘草10克，山萸肉10克，山药15克，丹皮10 克，泽泻10 克，桂枝10克，白芍10 克，桃杏仁各10克，生黄芪30克，太子参15克，枳壳10 克。10剂，水煎服。
二诊：2005年4月4日。药后咳嗽减轻，痰量略减，成痰消失，腹胀不明显。小便可控制。仍活动后喘憋，大便不畅，发作性燥热汗出，继之后背发冷。舌淡红，苔白腻，脉沉细。守方去生黄芪、丹皮、泽泻加白芥子5克，细辛3克，金荞麦30克，海浮石15克，浙贝母10克，山慈姑10 克，生牡蛎( 先煎) 30克。10剂，水煎服。
三诊：2005年4月14日。昨日再行支气管镜检查：隆突水平左主开口新生物较前缩小，右中间段新生物亦较前缩小，行左主新生物氩气刀治疗，过程顺利。出汗不多，静息状态或轻微活动后无明显喘憋，可散步40分钟左右，不再怕冷，口不干。仍有较多白粘痰，心烦失眠。舌淡红，苔白腻，脉沉细。守方去山慈姑加海蛤壳10克，黄连10克。10剂，水煎服。
四诊：2004年4月27日。近1周咯痰又多，为大量白粘痰，但无明显喘憋发作，活动后亦无憋气。口不干，腹胀、多汗。舌红，苔白偏黄，脉沉细。处方：当归15克，熟地30克，半夏15克，茯苓30克，陈皮15克，炙甘草10克，厚朴10克，桃杏仁各10 克，白芥子5克，细辛3克，五味子10克，生黄芪30克，知母10克，金荞麦30克，山慈姑10克，生牡蛎( 先煎) 30克，八月札15克，枳壳15克。水煎服。以上方加减服用1月余，病情稳定。
患者于2005年6月3日出院。诊断支气管淀粉样变。当时无明显喘憋，活动耐力较前改善，咳嗽、咯痰较入院时减少，双肺可闻及哮鸣音。口服泼尼松龙40m g／d：环磷酰胺200m g，Q od。2005年12月20日为复查病情于再次住院，并邀中医会诊。述自出院后一直服用出院所开之方。环磷酰胺己停服，泼尼松龙逐渐减量至2．5m g／d。无咳嗽、咯痰和喘憋，惟感口干、纳差、大便偏干，忽冷忽热。舌偏红，苔薄白，脉沉细。继宗原法治疗：当归15克，生地15克，熟地20克，半夏15克。茯苓30克，炙甘草6克，陈皮15克，党参10克。麦冬15克，五味子10克，生白术30克，赤芍15克，丹参30克，山萸肉10 克，海浮石15克，海蛤壳10克，金荞麦30克，白花蛇舌草30克。水煎服。住院间复查肺功能：通气弥散功能正常。肺部CT及支气管重建：气管上端右后侧壁及左主支气管起始段管壁增厚，右肺囊肿。支气管镜检查：正气道、左主、左上下叶、右中下叶多发新生物形成。活检病理回报：支气管粘膜显慢性炎，粘膜内见淀粉样物沉着。于1月11日出院，带方同前，返回当地继服。
2007年6月14日再次来京。已停用所有西药，间断服上方，病情稳定，无咳嗽、咯痰和喘憋，饮食、二便如常，活动后亦不气短。仅感腰部酸痛，夜尿3次。仍以金水六君煎合六味地黄丸加味治疗。巩固疗效。



2．复发性多软骨炎
某女，57岁。就诊时间：2006年4月10日。主诉：反复喘憋10月，咳嗽、咯痰8月。患者于2005年5月无诱因经常夜间憋醒，伴有心跳过速，某医院行纤维支气管喉镜示：声带息肉、囊肿，行“ 声带息肉摘除术” ，术后自觉喘憋好转，但出现声音嘶哑，纳差，咳嗽，咯白色粘痰，每次持续数分钟。2005年8月患者突然出现双手近端指关节、腕关节肿痛，伴有双耳廓红肿、疼痛，听力减退，低热。遂到我院风湿免疫内科就诊，考虑类风湿关节炎可能性大，给予口服强的松龙、氨甲喋呤、雷公藤多甙治疗1周后，体温恢复正常，关节肿痛、耳廓红肿消失。05年11月患者咳嗽、咯痰加重，痰为白色粘痰，发作无规律，每次持续数分钟，肺功能检查：通气功能严重减退，属阻塞性障碍。2006年1月咳嗽、喘憋加重，不能平卧，咯痰量多，伴有双手指关节肿胀，视力障碍，发作时大小便失禁。06年3月13日因喘憋发作明显，遂入我院急诊，肝肾功能正常。痰培养：肺炎克雷伯菌。心电图：室性早搏。胸部CT+气道重建结果：气管及左右主支气管变细、狭窄，气管壁增厚并见钙化，符合复发性多软骨炎表现。右肺中叶内侧段见斑片、索条影，局部胸膜粘连。为进一步诊治收住风湿免疫病房，继以口服甲基强的松龙50m g／d、雷公藤多甙20m g，bi d；环磷酰胺0．4／w ，i V，治疗1月。喘憋好转后出院。现症：面目虚浮，两目黯黑，喘憋，动则气短，夜尚可平卧。发作性咳嗽痰多，痰呈咸味，白粘不畅。两胁发胀，纳差食少，口不干，心慌，心率90～100／分，二便如常。舌淡黯，苔白腻水滑，脉滑数。此为肺肾气虚，脾失健运，水泛为痰所致。法当补益肺肾，健脾益气，化痰燥湿。拟金水六君煎、生脉散、四逆散、三子养亲汤加减：当归15克，熟地30克，法半夏20克，陈皮15克，茯苓30克，炙甘草6克，党参15克，麦冬15克，五昧子10克，柴胡10克，枳实10克，赤芍15克，苏子10克，莱菔子10克，白芥子3克，葶苈子15克，金荞麦30克，14剂，水煎服。
二诊：2006年4月25日。药后痰量减少，咯出较易，心慌好转。仍发作性咳嗽，甚则喘憋，痰有咸味。口干，舌黯淡，苔薄白水滑，脉细滑数。前方去党参、五味子加干姜10克，细辛3克，生白果10克，以增强温化痰饮、敛肺之力。14剂，水煎服。
三诊：2006年5月9日。喘憋未再发作，活动后亦无气短，可自行上三楼，汗出较多，心率正常。痰量不多，仍为咸昧。强的松减至40m g／d，停用环磷酰胺。舌红暗，苔黄薄腻，脉细滑。继以补益肺肾，健脾益气，化痰燥湿为治：当归15克，熟地30克，法半夏20克，陈皮15克，茯苓30克，炙甘草6克，柴胡10克，枳实10克，生黄芪30克，肉桂3克，干姜5克，细辛3克，白芥子3克。每日1剂，水煎服。
四诊：2006年7月4日。前方加减服用2月，未再喘憋发作，现晨起痰多，白粘痰，味咸。强的松减至25m g／d。舌红暗，苔薄白，脉沉细。此乃肺肾气虚，痰湿阻肺有化热之象。治以补气升陷，化痰清热。易方用升陷汤合清气化痰丸加减：生黄芪30克，知母10克，升麻10克，柴胡10克，桔梗10克，党参10克，白术15克，茯苓30克，半夏10克，陈皮10克，枳实10克，全瓜蒌30克，黄芩10克，海浮石15克，丹参30克，菖蒲10克，佩兰10克，炙甘草5克。每日1剂，水煎服。
五诊：2006年8月1日。服前方尚稳定，近l 周咳嗽、喘憋又有发作，痰量增多，痰色发黄，到我院急诊考虑肺部感染，予静脉点滴复达新、口服希舒美抗炎治疗3天后好转，又加用了环磷酰胺0．2／2w ，i V。现仍有咳嗽夜重，少量黄痰。舌红暗，苔黄，脉滑。此乃外感风邪、痰热蕴肺所致。宗“ 急则治其标” 之训，暂以清化热痰，散风止咳平喘为治，方拟清气化痰丸加减：半夏10克，茯苓30克，陈皮10克，枳实10克，全瓜蒌30克，黄芩10克，杏仁10克，海浮石15克，桔梗10克，知母10克，金荞麦30克，鱼腥草30克，冬瓜子30克，生薏仁30克，生黄芪30克，防风6克，炙甘草5克。每日1剂，水煎服。
六诊：2006年9月26日。前方加减服用1月有余，同时口服西药拜复乐抗感染，咳嗽、喘憋均未加重，现喉中自粘痰较多，甚则呈拉丝状，痰咸。强的松仍为25m g／d。舌淡暗，苔薄白，脉滑。仍宗金水六君煎、苓甘五味姜辛汤加减：当归10克，熟地30克，法半夏25克，陈皮25克，茯苓30克，炙甘草10克，杏仁10克，干姜6克，细辛3克，五味子克，苏子10克，白芥子3克，葶苈子15克，金荞麦30克，白花蛇舌草30克，鬼箭羽15克。每日1剂，水煎服。以后基本用原方加减治疗至今，病情稳定，未再发作，偶有轻咳，少量自痰。强的松减至15m g／d维持量。随诊至今已经5年多，基本以本方加味控制，病情稳定。



两案均以反复喘憋、咳痰量多、痰呈咸味、每因外感诱发或加重为其特点，属虚实夹杂之证。究其病因病机，乃肺肾气虚，脾失健运，痰湿中阻，阻遏气道所致。盖脾为生痰之源，肺为贮痰之器，脾失健运，则停湿生痰，咯痰量多，纳差乏力，易于外感；痰湿犯肺，肺气不能宣发肃降则反复喘憋，频繁咳嗽；肾为水脏，又主纳气。肾虚不能温水化饮，痰湿上泛则痰呈咸味；摄纳无权则活动气短；痰湿阻滞，气机不畅则两胁胀满。治疗采用《景岳全书》之金水六君煎为主方加减，补益肺肾，燥湿化痰，止咳平喘。本方由熟地、当归、陈皮、茯苓、半夏、甘草、生姜七味药物组成，张景岳称“ 凡属阴虚少血或脾肺虚寒之辈，则最易感邪⋯ ⋯ ，或肾气不足，水泛为痰，或心嘈呕恶，饥不欲食，或年及中衰，血气渐弱，而咳嗽不能愈者，悉以金水六君煎加减主之，足称神剂” 。方中以当归辛润，与熟地之温润相配伍，一开一合，滋补肾阴；二陈汤燥湿化痰，健脾理气，使之补而不滞，全方共用，攻伐而不伤正，补虚而不碍邪，诚为标本兼顾，痰、瘀、虚并治之方。
两案之所以选用金水六君煎治疗：其一是抓住了痰白粘量多，且呈咸味的主证。因肾主水，其味咸。痰有咸昧，属肾水不摄，气不化津，津液上泛，已故著名中医程门雪常用本方加减治疗痰咸证。因两案痰饮或痰湿较盛，故随证又合用三子养亲汤、桂枝厚朴杏子汤或苓甘五味姜辛汤以化痰化饮，共助肺之主气和肾之纳气功能，使脾气健运，湿痰无以生成，肺无浊痰，则清宁肃降，肺肾之阴得复则气能归根。其二是在滋肾化痰的基础上合用补肺健脾之药，因前人认为“ 气生于脾，降于肺，纳于肾” ，“ 喘证之治，实者责肺，虚者责肾” ，故治疗年老病久虚喘之证，必须兼顾肺脾肾三脏同治。
其三是两案舌苔厚腻且伴纳差食少、痰多，而治疗时均重用了熟地、当归腻膈碍脾否?陈修园在《景岳新方贬》对金水六君煎大肆抨击：“ 若用当归、熟地之寒湿助其水饮，则阴霾四布，水势上凌，而气逆咳嗽之病日甚矣。” 熟地确实有滋腻滞脾之弊，因此脾虚少食、腹满便溏者忌用，痰饮多者服之恐腻膈有碍脾运。但因其在本方中与燥湿化痰的二陈汤同用，且张景岳治疗外感表证、胀满、呕吐、泄泻、痢疾、水气、痰饮、肿胀、反胃等疾患，每重用熟地而收奇效。认为熟地具有“ 收神散、降虚火、镇躁动、制水邪、导真气、厚肠胃” 的作用，并为发汗化源之资。说明归、地之腻膈碍脾与否，关键在于辨证准确和配伍合理。近代名医裘沛然教授在其所著《壶天散墨》中，多处论及以金水六君煎重用熟地、当归治病获取奇效的经验，值得学习和借鉴。其四是在治疗过程中患者多次因外感而使病情反复或加重，痰湿化热，痰色变黄而黏稠，所以临时易方或用清气化痰丸为主，或于方中加入金养麦、鱼腥草、白花蛇舌草、冬瓜子、生薏仁、海浮石等清热解毒化痰之品，“ 急则治其标” 或标本兼治，寓有圆机活法之意。
淀粉样变常造成多系统损害，尤其以肾脏、心脏、肝脏、胃肠道等病变严重，也能累及骨关节和肌肉，引起一系列酷似风湿性疾病的临床表现。复发性多软骨炎( 简称RP) 是一种多部位软骨反复发生炎症的自身免疫病。除典型的耳廓软骨、鼻软骨容易受累外，其他系统或器官如呼吸道、眼部、关节等也可受累，文献报道呼吸道受累往往提示预后不佳。常表现为甲状软骨、喉触痛，声嘶、喘鸣等。气管狭窄时有吸气性喘鸣和呼吸困难、呼吸道感染，重者气管塌陷、窒息，急性呼吸衰竭甚至死亡。两案的西医诊断明确，均有典型的呼吸道受累表现，如反复咳嗽、咳吐大量自粘痰、甚或喘憋等。中医无相应病名，可归属于咳嗽、喘证的范畴。如果从既有关节肿痛，又有喘憋、咳嗽、咳痰等肺系的症状来看，又可归于“ 肺痹” 之证。鉴于此类疾病较为少见，尤其是呼吸道受累后，病情严重。预后不佳，目前尚中西医皆无特效疗法。两案遵循中医辨证论治的原则，用金水六君煎为主配合西药激素等治疗取得一定效果，为中医治疗本病的思路进行了初步探索，其远期疗效有待于今后观察。