慢性肾衰尿毒症期血透并发症中医辨治

血液透析技术运用于临床，使许多慢性肾衰尿毒症期患者得以长期存活。但血液透析在延长患者生命的同时，也面临着一些问题。除了昂贵的费用，使相当多的患者难以长期接受血液透析治疗外，在血透过程中，由于并发症的大量出现，也极大地影响着患者的透析效果和生活质量，给这类患者带来了很大的痛苦。因而如何减少并发症、提高血液透析患者的透析效果和生活质量等，成为肾病防治面前亟待解决的一大难题。慢性肾衰尿毒症期血液透析患者常见的几种并发症，结合临床血液透析治疗 ，根据病因病机分析，兹以中医辨治探索。

1　高血压　　
高血压是慢性肾衰晚期最重要的并发症之一，患者中80%～90％均伴有高血压。部分患者经常规血液透析和超滤脱水后，达到干体重，血压仍未能恢复正常水平，有的甚至更加持续升高。临床虽经联合应用足量的降压药物三联以上，仍然出现持续性高血压，成为尿毒症透析期难治性高血压。目前，在西药治疗一些慢性肾衰难治性高血压疗效不显著的现状下 ，应当结合中医治疗 ，发挥中医独特优势，使患者血压稳定并保持在一定正常范围内，以延缓慢性肾衰恶化和降低并发心衰死亡率。
慢性肾衰难治性高血压可归属于祖国医学 “眩晕” 、 “虚劳”等范畴。其发病机制多为上实下虚，即本虚标实。上实是指肝阳上亢、 肝风气血上逆清窍以致头重目眩， 烦躁不安；下虚为肾水不足，水不养肝，故见头重脚轻、腰膝酸软乏力。　　
辨证为肝肾阴虚型，治以滋水涵木、平肝潜阳。方用天麻钩藤饮加减。常用药物有天麻、 钩藤、 杜仲、 牛膝、 益母草、生石决明、桑寄生、茯苓等。



2　低血压　　
低血压也是血透最常见的急性并发症之一，其透析低血压的发生率为 15%～30%。发生低血压的机制一是血液透析对血液动力学的影响，这是低血压的重要病因。二是透析患者自主神经功能常有异常。三是起滤率超过回滤率。四是透析液浓度较低。　　
临床表现： 神情淡漠或烦躁不安， 甚至神志昏迷， 不省人事，面色苍白， 鼻息气微， 目合口开， 声音低微或语言不出， 气息微促，手撒肢冷，大汗淋漓，大小便自遗，脉微欲绝。血压下降，收缩压低于12 kPa，原患高血压者，收缩压突然下降 30%以上。　　
低血压中医辨治为 “脱证”治以固脱为先，药用生脉注射液30 ml加25% 葡萄糖液20 ml以透析管注入， 连续 3～5 次。手足冰冷者，用参附注射液 20 ml同前方注入，一般 5～10 min开始生效， 神转清晰， 面转红润， 气渐平稳， 脉搏有力， 血压回升。



3　电解质紊乱失衡综合征　　
病因病理： 透析失衡多见于初始溶质浓度 ( 尿素氮 ) 很高，溶质清除速度过快，血浆和脑脊液间短暂的尿素浓度升高引起脑水肿。　　
临床主要表现 ：恶心、呕吐、无力、头痛、焦虑不安、视力模糊、嗜睡、肌肉痉挛，舌淡胖、苔细腻，脉弦滑。　　
病机分析： 证属下窍不通， 浊阴不泄， 清浊相干， 水气攻胃。治宜温阳利水，降其水逆，治疗用五苓散 ： 茯苓 20 g，白术10 g，桂枝 9 g，猪苓 20 g，泽泻 20 g，加姜半夏10 g，陈皮10 g，天麻 15 g，党参15 g，对于最初的几次血液透析后或长时间中断血液透析再行血透者，可常规服用五苓散。中医辨证一般拟分为以下三种证型施治。　　
(1) 脾肾气虚湿盛型　　临床表现 ： 气短懒言，纳呆腹胀，腰膝酸软，夜尿频多，大便溏薄。 脉细， 舌淡苔白腻。 中焦寒湿偏盛可见怕冷， 喜热饮；湿热偏盛则见发热，口干口苦等。　　
辨证分析： 本证脾肾气虚故气短懒言； 脾虚运化无力则纳呆腹胀，大便溏薄或不实； 肾虚开阖失常，固摄无权故见腰膝酸软，夜尿清长 ； 脉细舌质淡红均示气虚之证。治以补益脾肾、利湿化浊。寒湿偏盛用香砂六君子汤加减； 湿热偏盛用半夏泻心汤加减。　　


(2) 脾肾阳虚湿盛型　　
此型由脾肾气虚发展而来。除脾肾气虚湿盛型表现外，有形寒肢冷，心悸气促、腹胀便溏，尿少肢肿等，舌淡体胖边有齿痕，脉沉细或沉迟等。治以温补脾肾，方用真武汤加减。　　


(3) 脾肾阴阳两虚 　　
临床表现 ： 精神萎靡，极度乏力，头晕眼花，指甲苍白，腰酸肢冷，畏寒，舌质淡而胖，或见灰黑苔，脉沉细或弦细。辨证分析：本证为由阴损及阳、阳损及阴致脾肾阴阳两虚，故见精神萎靡，极乏力，腰酸肢冷，畏寒等脾肾阳虚表现，又见头晕眼花，指甲苍白等肾阴不足为主肝肾阴虚的表现，舌质淡而胖或见灰黑，脉沉细或弦细为脾肾阴阳两虚之表现。治以温扶元阳，补益真阴。方用济生肾气丸加减。



4　贫血　　
此证可见于慢性肾衰并发贫血症。病因病理 ： 目前认为是由于多种因素综合造成的。一是肾衰时促红细胞生成素合成不足。二是尿毒症患者血中存在某种抑制红细胞生成的物质。三是红细胞寿命缩短。四是其他因素包括铁缺乏，反复抽血检查，穿刺，透析器与管路中残血、消化道出血等。　　
临床表现 ： 口唇苍白，面色晦暗，眩晕心悸，失眠多梦，气短乏力，手足发麻，舌淡，苔白，脉细无力。　　
辨证分析： 本证以脾肾气血两虚，故见面色少华之血虚表现及气短乏力等气虚征象，舌质淡，脉细为气血两虚之象。中医辨证属气血亏虚，治以益气健脾养血、培补脾肾。方以归脾汤或八珍汤加减。常用药物有红人参、生黄芪、生白术、当归头、 龙眼肉、 酸枣仁、 怀熟地、 杭白芍、 云木香、 炙甘草等。本方药可增强促红细胞生成素的敏感性，减少促红细胞生成素的用量，可长期服用。



5　皮肤瘙痒　　
病因病理 ： 其病因方面未完全清楚，研究表明 PTH 引起高钙血症，刺激皮肤肥大细胞释放组胺而致。此外，尚可能与维生素 A 过多症，肝素和透析膜的成分过敏反应以及难以透出的毒性物质有关。　　
临床表现 ： 全身皮肤干燥，可伴皮肤脱屑，外观像鱼鳞癣样，遍及躯干及四肢，尤以四肢伸侧严重，皮肤瘙痒，严重者可发生皮肤溃疡。　　
中医辨治： 证属中医 “血风疮”范畴，病机多属血虚风燥所致。治以疏风养血止痒，方以消风散加减。荆芥 12 g，防风 10 g，牛蒡子10 g，蝉蜕 9 g，黄芩 15 g，苦参10 g，知母15 g，当归10 g，胡麻仁 10 g，生地 12 g，甘草 6 g。治疗过程中饮食要清淡，忌食厚味及辛辣食物，此方对尿毒症期全身瘙痒有一定疗效，而且在透析中，或透析间期，服此方皮肤瘙痒可明显减轻。



6　神经系统病变　　
病因病理 ： 尿毒症期 “毒素”尿素氮、肌酐、胍类物质，肠道细菌代谢产物蓄积，阻断了神经元氧化代谢，其他如酸碱平衡紊乱，高血压引起脑血管痉挛等，引起神经系统、器质性或功能性损害。　　
临床表现： 头痛、 头晕， 体倦乏力， 易激怒， 注意力不集中，记忆力减退，失眼、情感淡漠，肢体麻木，瘙痒，烧灼等感觉异常，舌苔薄黄，脉弦细。　　
中医辨治： 这些症状属中医学 “类中风”范畴，病因肝肾阴亏，肝阳偏亢，气血逆乱所致，治宜镇肝熄风，滋阴潜阳，方以镇肝熄风汤加减。常用药物有怀牛膝、生赫石、生龙骨、生牡蛎、 生龟板、 生杭芍、 玄参、 天冬、 川楝子、 生麦芽、 茵陈、甘草等。此方长期内服，可预防和治疗尿毒症中枢神经病变，减少尿毒症并发脑病的发生。



7　高凝状态　　
临床表现 ： 血液透析时血液在透析管路中流通不畅，血色紫黯，可见面色黧黑，唇甲青紫，皮下紫斑，肌肤甲错，舌质紫黯，舌下脉络曲张，脉细涩。　　
中医辨治： 这种高凝状态类似于中医学的 “血瘀证” ，多由久病气虚，推动血液流动之力减弱所致，瘀血不去，新血不生，久瘀阻络，血行受阻，呈凝滞状态，治以补气生血，活血化瘀， 方以补阳还五汤加减。常用药物有黄芪、 当归、 川芎、红花、桃仁、甘草等。此方煎汤内服可减轻、解除高凝状态，减少血透中肝素用量，减少透析管路的残血量。



8　心包炎和心包积液　　
病因病理 ： 由于血液透析不充分，以及使用肝素、血小板功能降低和感染等因素引起，称为透析相关性心包炎，可有不同程度的心包积液体征。　　
临床表现 ： 心悸、气促、端坐呼吸，颈静脉怒张，肝肿大和水肿，舌淡苔白脉细弱。　　中医辨治： 尿毒症患者肺脾肾三脏俱虚，湿浊上泛，水气凌心所致，治以温阳化气，强心利尿，方选取生脉散和苓桂术甘汤、 葶苈大枣泻肺汤加减。一般治疗 2～3周后， 症状可缓解。



9　情志抑郁　　
慢性肾衰尿毒症期并发精神抑郁证，应重视预防和缓解患者的精神抑郁状态，注意改善患者的心理状况，从而达到较好的治疗效果。　　临床表现 ： 恐惧绝望，情绪波动，焦虑失眠，脘腹胀满，呕恶嗳气，食欲不振，大便不调，舌淡苔薄或厚腻，脉弦细。中医辨证属肝郁脾虚湿盛型。治以疏肝健脾运湿。方用逍遥散加减。常用药物有柴胡、香附、白术、茯苓、当归、芍药、佛手、剌蒺藜、夜交藤、香橼等。　　

慢性肾衰尿毒症期透析并发症多种多样，中医药对血透并发症疗效较为确切，对于稳定患者病情，保障血透顺利进行和提高该类患者的生存质量均能起到一定的治疗作用。