苇茎汤肺系疾病 史锁芳

1  实证 加减 

1）邪热入里而表证仍在 

此证常见于慢性阻塞性肺部疾病 的患者， 素有痰 热瘀阻， 因气候异常， 或起居不慎 ， 感受外邪加重或引 起发作 。表现为咳嗽气喘 ， 痰黄 白相间， 量多 ， 恶寒 、 发 热 ， 头痛鼻塞 ， 周身酸楚 ， 舌淡黄 ， 苔 白， 脉浮。治宜清 肺化痰行瘀 ， 兼 疏风宣肺 ， 吾师多选用射 干、 麻黄 、 荆 芥 、 防风 、 桑叶、 桑白皮 、 菊花 、 薄荷 、 冬瓜子 、 薏苡仁、 芦 根 、 丹参、 平地木。若有咽痒 、 咽部不适者， 可加桔梗 、  木蝴蝶 、 生甘草 以清利咽喉。  

2）里热偏盛    

若患者脏腑 阳气亢盛 ， 平时又喜食辛辣之品 ， 临床 表现为一派热象 ： 发热 ， 口渴喜冷饮 ， 面赤 ， 咯黄稠痰，  量少 ， 舌红 ， 脉数等。在 苇茎 汤的基础上加麻杏 石甘 汤 ， 麻黄、 杏仁 、 生石膏 ( 先煎 ) 、 知母、 桑 白皮 、 大贝母 等。以苦寒之品宣泄肺热 ， 又 因苦寒之品易损伤脾 胃  之气 ， 故吾师认为， 在热退之后 ， 根据患者饮食情况 ， 可 酌加健运脾 胃之品， 如谷芽 、 六曲、 陈皮等。  

3）痰 热壅肺 

若邪热犯肺， 热邪灼伤肺津， 炼液成痰， 或患者宿 痰内盛 ， 郁而化热 ， 痰热互结于肺 ， 以痰热壅肺为主证 ，表现为发热 、 咳喘 、 痰多黄稠者 ， 在 苇茎汤基础上可选 加清金化痰汤 、 桑白皮汤 ， 药用苇茎 、 桑 白皮 、 黄芩 、 黄 连 、 山栀、 紫苏子 、 全瓜蒌 、 法半夏 、 橘红、 桃仁、 杏仁、 薏 苡仁。痰热易于损伤阴液 ， 故可酌加知母 、 麦冬、 芦根 清热化痰 ， 又可防痰热伤阴。肺与大肠相表里 ， 肺失宣 降， 肠腑气机不利 ， 或肺热下移大肠 出现咳嗽气喘 ， 便 秘， 纳差， 舌红， 苔黄燥。史师以“ 六腑以通为用， 以降 为顺” 为治疗原则 ， 选加小承气汤 ， 瓜蒌仁 、 杏仁 、 莱菔 子 、 紫苏子等 ， 通腑效果 良好 。  

4）痰湿偏胜 ， 肺气郁痹 

若痰热之邪痹 阻肺气 ， 子病及母 ， 脾气郁滞 ， 水液 运化不利导致津液 内停 ， 形成湿邪。痰湿俱为阴邪 ， 其 性重着黏滞 ， 与热相蒸 ， 壅滞上焦 ， 肺气不利 ， 出现咳声 重浊 ， 或胸闷喘息 ， 痰多粘腻 色黄， 兼有呕恶 ， 脘痞， 口  中粘腻 ， 纳少 ， 身 困， 舌苔厚腻 ， 脉濡滑等症状 ， 故在清 肺化痰同时处方应侧重化痰化湿 ， 化湿方选用二陈汤 、  平 胃散为基础进行化裁。选药 ： 制半夏 、 陈皮 、 苍术、 茯 苓 、 藿香 、 厚朴 、 车前草。清肺化痰 ， 行瘀化湿并举 ， 使 肺之清肃恢复 ， 膀胱气化正常 ， 则水道通调 ， 湿有去路 ，肺痹得开。  若因“肺朝百脉” ， 肺气瘀 滞影响气血运行 ， 以致 血液黏滞， 阻塞脉络 ， 症见咳嗽喘息 ， 平卧后尤甚 ， 喉间 痰鸣， 胸闷 ， 苔黄腻质暗红 ， 舌下静脉增粗 ， 脉弦滑。常 见于慢性肺源性心脏病患者， 治宜在清肺化痰 时重视 祛瘀平喘， 加用 白毛夏枯草 、 平地木 、 野养麦根、 丹参、  炙水蛭 、 泽漆 、 僵蚕等， 疗效显著。  

2  虚证加减 

临床上如慢性支气管炎 、 肺纤维化 、 支气管扩张的 患者 ， 病程较久 ， 痰瘀 内阻， 易于化热 ， 正邪交争， 易耗 伤人体正气 ， 若继发感染 ， 则有邪盛正虚之象， 可形成 痰热夹证兼见肺气阴虚、 肺脾气虚 、 肺 肾阴虚之证。若 兼有肺阴虚者， 症见气短 ， 咳声低怯， 语声低微 ， 乏力 ，舌淡 红少苔 ， 脉细弱。选用生脉散 、 补肺汤加减。若兼 有脾气亏虚者， 症见咳声低弱 ， 面白少华 ， 畏风 、 神疲懒 言 ， 纳少 ， 便溏 ， 脉弱者 ， 从“ 虚则补其母” 的理论出发 ，侧重益气健脾 ， 同时兼顾肺气不足补肺平喘， 加用六君 子汤和玉屏风散。若兼有肾阴亏虚者 ， 症见喘促气急，  腰酸耳鸣、 口干咽燥 ， 舌红苔腻质干 ， 脉细数无力 ， 则加 用补益肺 肾之品 ， 如百合 固金汤和七味都气 丸之类。  若 肾阴虚甚而喘剧者 ， 加龟板 、 紫石英 、 胡桃肉、 灵磁石 以增强滋肾纳气平喘作用 。 

病 例 患者李某某， 男 ， 55 岁 。因受凉致咳嗽， 咯脓 痰，  至当地医院就诊 ， 予 以“ 依替米星” 静滴治疗 ， 症状稍 有好转 ， 于 2010 年 03 月 11 日就诊， 全胸 片： 右上肺感染。此次发病以来 ， 患者咳嗽， 痰黄黏难 咯， 无鼻塞流涕， 无头晕头痛 ， 无 自汗盗汗 ， 无胸 闷心 慌 ， 食纳可 ， 夜寐安 ， 二便正常。舌质暗红， 苔黄腻， 脉 滑。史锁芳老师认为 ， 此属痰热夹瘀 ， 肺失清肃， 治以 清肺化痰 、 活血化瘀。取苇茎汤之意 ： 芦根 20g， 冬瓜 子 30g， 薏苡仁 20g， 桃仁 lOg， 杏仁 10g ， 桑 白皮 15g， 白  毛夏枯草 30g ， 野荞麦根 20g ， 平地木 10g， 僵蚕 lOg， 桔 梗 5g， 生甘草 5g， 丹参 20g， 陈皮6g， 橘皮 6g。4 剂后患 者咳嗽有减轻， 痰 白黏难咯 ， 舌质暗红 ， 苔黄腻 ， 右手脉 细小滑， 辨证属湿热夹瘀 ， 肺失清肃 ， 治 以清肺热化痰 湿 ， 佐 以活血 化瘀 ， 守 上方 调整 为加 藿香 10g， 佩 兰 1 0g， 砂仁 3g( 后下) ， 车前草 10g， 7 剂后患者咳嗽 、 咳 痰消失， 复查血常规正常 ， 胸片示炎症已吸收。  

        按： 肺炎属 中医学 “ 风温 ” 、 “ 咳嗽” 、 “ 肺热病 ” 、  “ 肺炎喘嗽”病证范畴 ， 上述患者受凉后 ， 寒从热化 ， 蕴 结于肺 ， 肺热郁蒸 ， 热邪灼津成痰 ， 形成痰热阻肺 ， 痰阻 气机 ， 影响血行， 又 因痰致瘀 ， 形成痰热瘀阻之证。芦 根为芦苇的根茎 ， 两者出 自同一植物 ， 功效相近 ， 现多 用芦根。现代药理研究表明本品有解热 、 镇静镇痛 、 抗 氧化等作用 ， 对 β 一溶血性链球菌有抑制作用。冬瓜 子功效清肺化痰 ， 利湿 排脓。应用 于肺 热咳嗽， 肺痈 等。方中重用苇茎为君药 ， 与冬瓜子相配伍 ， 则清肺涤 痰排脓之力显著。桃仁功善活血祛瘀 、 润肠通便 、 止咳 平喘。《 珍珠囊》 谓其 ： 治血结 、 血秘、 血燥 ， 通润大便，  破蓄血。药理研究表明， 桃仁含有苦杏仁甙 、 苦杏仁酶 和氢氰酸等止咳成分 ， 具有广泛的抗炎、 抗过敏、 镇痛、  止咳作用 。薏苡仁具有上清肺热而排脓 ， 下利水湿而 祛邪之效 ， 使湿热去则不生痰 ， 有治病求本之意 ， 与桃 仁 同为佐药。四药共奏清热化痰， 逐瘀排脓之效。  肺为五脏六腑之华盖 ， 苇茎汤清轻上达 ， 所谓“ 治 上焦如羽， 非轻不举” 。苇茎生于水中， 能化水湿为精 气 ， 故善佐肺脏通调水道 ， 使水液输布恢复如常。水湿 既化 ， 热无以郁 ， 肺得清肃 ， 诸症 自除。故此方虽看似 平淡 ， 只要辨证得 当， 用之确有疗效 ， 且其在下热散结 通瘀 的同时又“ 重不伤 峻， 缓不伤懈” ， 稍加配伍即疗 效 显著 。