五脏咳经方证治

《素问· 咳论》云：“ 五脏六腑皆令人咳，非独肺也” 。《伤寒论》、《金匮要略》为五脏咳辨证立法处方，颇具临床指导价值，兹论述如下。

1肺

《金匮要略· 肺痿肺痈咳嗽上气病脉证并治》主要讨论了以肺为病变中心的咳嗽，代表方为厚朴麻黄汤、泽漆汤。原文：“ 咳而脉浮者，厚朴麻黄汤主之。脉沉者，泽漆汤主之。” 长期反复咳嗽，支气管、肺已有损伤，本已肺内饮盛，痰多色白清稀，喜咳。近日感寒，正虚之处便是容邪之所，寒邪不留于表，而入于肺，故表证不显，而痰量增加，咳嗽加剧。唯寒邪新犯，故脉浮；又寒邪新犯，正气亦无大虚，邪正抗争，有化热之势，可见咳甚而烦躁、汗出。厚朴麻黄汤中麻黄散寒解表宣肺，厚朴、杏仁、半夏、干姜、细辛化痰止咳，温肺蠲饮，更佐少量石膏清郁热，小麦敛汗安神，扶正补虚，稳定情绪，减少刺激，缓解咳嗽。因散寒化痰蠲饮等祛邪在前，痰虽多而清稀易于咯出，故加五味子敛肺止咳，能加快咳嗽的缓解，而无恋邪之虞。药后寒去饮解，则咳减饮除，临床治愈。若正气大虚，肢冷，纳差便溏，乏力声怯，祛邪无力，排痰不畅，厚朴麻黄汤亦不足以祛痰蠲饮，则寒饮郁而化热，致痰热蕴肺，证见咳而痰黄，粘稠不易咯出，邪尽归于肺。本次发病时日已长，故脉沉。治当扶正补虚，清肺化痰。泽漆汤主之。方中人参、桂枝、甘草、生姜温中补虚以助祛痰之力，半夏、泽漆、紫参、白前、黄芩等清肺化痰止咳。

2心

《素问· 咳论》所言：“ 咳则心痛，喉中介介如梗状，甚咽肿、喉痹” 之心咳，是心火上炎犯肺之咳。《金匮要略》阐述了心阳不振，水饮上逆犯肺所致咳嗽，如木防已汤、葶苈大枣泻肺汤。原文：“ 膈间支饮，其人喘满，心下痞坚，面色黧黑，其脉沉紧，得之数十日，医吐下之不愈，木防己汤主之。虚者即愈，实者三日复发，复与不愈者，宜木防己汤去石膏加茯苓芒硝汤主之。” “ 肺痈，胸满胀，一身面目浮肿；鼻塞清涕出，不闻香臭酸辛，咳逆上气，喘鸣迫塞，葶苈大枣泻肺汤主之。” 水饮内停，停于肺则喘满，停于胃则心下痞坚，水饮内停而吐下不愈，是心阳不振而致饮停，吐下愈虚心阳，阳愈虚，水愈停，治当温振心阳，利水化饮，所谓“ 病痰饮者。当以温药和之” 。木防己汤用桂枝、人参温振心阳，木防己利水，少量石膏清郁热，改善因呼吸困难，张口呼吸导致的烦躁口干等郁热症状，如饮盛药轻，当在温刚的前提下，加强利水，故原方去石膏加茯苓、芒硝。若心阳大虚，水饮大盛，症见胸闷气急，咳喘不得平卧，满肺湿罗音，甚则大量清稀的痰饮从口鼻而出，一身面目浮肿，又当急则治其标，急以葶苈大枣泻肺汤，泻肺中水饮。

3肝

原文：伤寒五六日中风，往来寒热，胸胁苦满，嘿嘿不欲饮食，心烦喜呕，或胸中烦而不呕，或渴，或腹中痛，或胁下痞硬，或心下悸、小便不利，或不渴、身有微热，或咳者，小柴胡汤主之。“ 少阴病，四逆，其人或咳，或悸，或小便不利，或腹中痛，或泄利下重者，四逆散主之。” 肝火上炎，木火刑金，可以导致咳嗽，症见咳而少痰，口干口苦，咽干咽痒，小柴胡汤合四逆散主之。小柴胡汤中柴胡、黄芩清肝有余，柔肝不足，肝为刚脏，体阴而用阳，肝阴不足，肝失疏泄，肝郁而化火，犯肺而咳，清肝疏肝必先柔肝，四逆散中芍药、甘草养肝柔肝，枳实降气降火，半夏化痰止咳，参、枣、姜量宜酌减，小柴胡汤方后有：“ 若咳者，去人参、大枣、生姜。加五昧子半升、干姜二两” ，四逆散方后也有：“ 咳者，加五味子、干姜” ，咳而痰多清稀，容易咯出，可加五味子、干姜；若痰色黄质枯，不易略出，则不宜加五味子、干姜。

4脾

原文：“ 肺痿，吐涎沫而不咳者，其人不渴，必遗尿，小便数。所以然者，以上虚不能制下故也。此为肺中冷，必眩，多涎唾，甘草干姜汤以温之。” “ 大逆上气，咽喉不利，止逆下气者。麦门冬汤主之。” 肺因痰而咳，然脾为生痰之源，肺为贮痰之器，故补中健脾，可以杜生痰之源，培土生金可以化痰止咳。若中气虚寒，脾不运化水湿，水湿上犯为痰，症见咳吐涎洙，多涎唾，畏寒喜温，口不渴，纳著便溏，当温中补虚，寒重用甘草干姜汤，虚重者用理中汤，《伤寒论》396条明言：“ 伤寒瘥后，喜唾，久不了了，胸上有寒，当以丸药温之，宜理中丸” 。甘草干姜汤、理中汤，温中补中有余，化痰祛饮不足，咳甚痰多可合二陈汤加强化痰止咳之功。若见咳而痰少，粘稠不易咯出，胸闷气急，咽干口燥，是脾阴不足，无以上承润肺，当生律润肺，化痰止咳，方用麦门冬汤，重用麦冬，加人参、甘草、粳米养阴生津，健脾润肺，稍加半夏化痰止咳。

5肾

原文：“ 少阴病，二三日不已，至四五日，腹痛，小便不利，四肢沉重疼痛，自下利者，此为有水气。其人或咳，或小便利，或下利，或呕者，真武汤主之。” “ 少阴病，下利六七日，咳而呕渴，心烦不得眠者，猪苓汤主之。"肾主水，若肾虚不主水，水气内停，可以犯肺而咳。肾为元阴元阳之根，肾虚有阴虚阳虚之别。真武汤证是肾阳虚内寒，寒饮内停，停于胃而呕，停于肺而咳，必咳而兼喘，胸闷气急，畏寒肢冷，舌淡胖苔白腻，治当温阳利水。方中附子温阳补肾，白术、茯苓、生姜温中健脾利水，芍药活血利水，水去则呕止咳停，然方中并无止咳之药，若咳剧，方后补充“ 咳者，加五味子、细辛、干姜” 。细辛、干姜温阳散寒，有助于肺中水饮的消散，五味子收敛止咳，可以加快咳嗽的缓解。动物实验研究发现：真武汤能降低异丙肾上腺素致心肌肥大大鼠的血清心房利钠肽。罗氏报道了真武汤加减治疗原发性肺动脉高压的验案。临床研究发现真武汤合葶苈大枣泻肺汤可明显降低心力衰竭患者血浆中脑利钠肽前体水平，提高左室射血分数。真武汤治疗肾病的研究尚不多见。猪苓汤证是因阴虚内热，水气内停致小便不利，虚热犯肺则咳，水气困肺，肺气不宣亦咳，必咳而痰少，不易咯出，伴心烦、口渴、不寐、舌红苔少，治当养阴益肾，清热利水。阿胶养阴益肾，猪苓、茯苓、泽泻利水，滑石清热利湿。因虚热可伤津亡液，利水太过可能进一步伤津助热，故有“ 汗出多而渴，不可与猪苓汤” 的禁忌，反证猪苓汤证是阴虚热盛微饮，阿胶、滑石养阴补虚，猪苓、茯苓、泽泻利水，热盛可酌加黄芩、白芍、麦冬。程氏通过大量动物实验研究，提出猪苓汤有双重自我内源性主动扩容和脱水作用，其中阿胶起主要作用，并认为肝、肾细胞膜上的负离子载体是阿胶中的胶原蛋白口服吸收降解后所得硫酸皮肤素的作用靶点。临床有猪苓汤治疗肺部感染和支饮兼阴虚的报道。