循证医学总复习（临床）

业余经营，留下一点南方医的痕迹；如果觉得有用，希望师弟师妹考完试后呢，可以给H师兄发一份考试回忆录（选择题、名词解释、简答题、病例分析这些）或者个人的一些备考经验，任何有用的资料都可以；互帮互助，医路共勉！

循证医学总复习

一、概述

1、循证医学实践的要素（需掌握）：

核心——最佳研究证据

主体——素质良好的医生

基础——流行病学的方法

结合医疗环境与条件、患者的情况作出医疗决策。

2、循证医学实践的步骤（需掌握）：

提出问题——收集证据——证据评价——应用证据——后效评价

3、（需掌握，知道每个字母对应什么）构建临床问题的5要素（PICOS）：患者或问题、干预措施、比较措施、结局指标、研究类型。

4、原始研究证据——直接在病人中得到的一手数据，统计分析后得到的结论（随机对照、队列研究、病例对照）

二次研究证据——对多个原始研究证据加工得到更高质量的证据（系统评价、卫生技术评估、临床实践指南）（需要掌握概念）

5、循证证据资源“6S”分类模型：计算机辅助决策系统——循证证据整合库——系统评价精要数据库——系统评价数据库——原始研究的精要数据库——原始研究数据库。

6、证据质量分析：1）九级分级——最低级别是体外试验；最高级别是系统性评价和Meta分析。  2）牛津分级——最高Ⅰa级同质RCTs的系统评价；最低级是Ⅴ级专家意见和基础研究证据。（最高和最低级别要知道）

7、内部真实性的评价：以下指标是否科学准确——科研设计、纳入排除标准、结果观测指标、偏倚、依从性、统计学方法。

二、临床问题构建

1、       临床问题的类型：（分清这两类的例子，需掌握！）

1）       背景问题：基本成分——一个问题的词根（谁、什么……）+一个疾病或疾病的一个方面。（低年资医生多提出）【例：急性冠脉综合征的最佳治疗治疗】

2）       前景问题：基本成分——病人/问题+干预措施+对比措施+临床结局（高年资医生多提出）【例：结核性胸膜炎给予强的松口服治疗是否可以减轻结核中毒症状。】

2、       临床问题基本要素（需掌握，给一个要素要知道是哪类要素）（需掌握，分清各个例子是哪个成分）

P（patient）:如慢性肾病、频发尿路感染等

I（intervention）：如肾脏移植、ACEI+CCB等

C（comparison）：如空白对照、血液透析等

O（outcome）：如改善生存质量、降低血压等

【问题构建：对于慢性肾病患者，肾脏移植与血液透析相比，在生存率上那种更好？】

3、       构建公共卫生问题的循证模式（OSOS模式）

O（object）:公共卫生问题的对象

S（strategy）：实施措施

O（outcome）：实施措施的效果

S（studydesign）:研究方法

三、循证检索

1、       检索步骤（需掌握）：明确研究问题——选择适当的数据库——确定检索词——编制检索策略——初步检索——调整检索策略——输出检索结果。

2、       常用的检索间接符：1）布尔逻辑运算符（需重点掌握！）—NOT>AND>OR。2）圆括号：括号内优先检索

3、       数据库（6S模型）：计算机辅助决策系统（较少使用）——循证证据整合库（此类由检索专家检索出文献，方法学专家评价质量，临床专家撰写。其优点为直接用于临床不必再评估）——系统评价精要数据库——系统评价数据库——原始研究的精要数据库——原始研究数据库。（需掌握名称，检索顺序从上至下进行）

四、证据评价

1、美国周立大学九级证据从高级到低级：系统评价和Meta分析——队列研究——病例对照研究——案例系列——病例汇报——专家意见——动物实验——体外实验（顺序要掌握）

2、证据评价的基本要素：

1）内部真实性——指证据本身研究方法是否合理、统计分析是否正确、结论是否可靠。（需掌握）

2）临床重要性——比如效应指标数值的大小（相对危险度、特异危险度）、可信区间的宽度、检验效能。（需掌握）

3）       研究证据适用性——研究的推广价值

五、系统评价

1、系统评价（更像研究）：针对某一具体临床问题，系统、全面地收集相关的临床研究，严格评价文献，再进行定性和定量合成。

   传统文献综述（更像总结）：作者根据特定目的和需要收集相关文献，定性分析，总结成文。（必须重点掌握两者的区别与特点）

2、系统评价的步骤：提出要评价的问题——制定纳入研究标准——检索研究——筛选研究和搜集数据——评估纳入研究的偏倚风险——分析数据，Meta分析——解决偏倚——陈述结果——解释结果得出结论——完善更新系统评价。

3、系统评价常见偏倚：1）检索文献阶段：发表偏倚、数据库偏倚、重复发表偏倚、造假偏倚、语言偏倚。2）筛选文献阶段：纳入排除标准、筛选者偏倚、无法获取全文。3）资料提取阶段：研究人员偏倚、原始研究偏倚。4）利益冲突偏倚。（必须掌握有哪几类，每个小类属于哪一类）

4、系统评价的评价：1）真实性评价（包括是否随机对照、是否详细描述检索策略、是否每个研究都进行质量评价、不同研究结果是否一致）（真实性评价内容要掌握） 2）重要性评价（疗效大小和精度） 3）适用性评价

六、Meta分析

1、Meta分析的统计学过程：异质性检验——合并效应量——敏感性分析——发表偏倚分析。（需掌握）

2、异质性（重点掌握）

定义：同一研究由于样本含量、纳入排除标准等的不同导致同一结局指标在多个研究间有差异。

来源：1）临床异质性：受试对象不同、干预措施差异、结局指标的变异。

      2）方法学异质性：研究设计或研究质量的差异。

      3）统计学异质性：干预效果的评价在不同试验间的变异。

3、效应量合并的过程：确定变量类型——异质性检验——计算各单个研究的效应量——选择效应模型合并效应量。

4、合并效应量模型选择（重点掌握）

  1）异质性检验为同质，使用固定效应模型，包括Mantel-Haenszel（用OR、RR、RD）、Inverse variance（用OR、RR、RD、MD、SMD）、Peto(只能用OR)

  2）异质性检验为异质，使用随机效应模型【D-L模型】

5、森林图

定义：由多个原始文献效应量和其95%可信区间绘制成的用于描述各个研究结果及特征、差异情况。

   横坐标为效应量尺度，以0为中心（对于OR或者RR则以1为中心）

   纵坐标为原始文献编号。

6、敏感性分析：用于排除异常结果后，再做Meta分析，评价Meta分析的稳定性。

7、发表偏倚：可使Meta分析过分夸大效应的关联程度。其识别方法是漏斗图法、Begg’s检验、计算失安全系数。

七、病因与危险因素

1、流行病学的病因概念：能使人们发病概率增加的因素，就可以是病因【注意与与临床的定义区别】

2、病因模型（掌握各模型的要素）

  1）三角模型：宿主、环境、致病因子

  2）轮状模型：内为遗传内核，外为社会环境、生物环境、理化环境3、

3、病因研究的步骤：建立假说——检验假说——证实假说——因果推断（需掌握）

4、因果推断标准（病因真实性评价标准）：1）关联强度【测量关联强度常用OR、RR等】。2）关联时间顺序。3）关联的可重复性。4）关联的特异性。5）分布的一致性。6）剂量反应关系。7）关联的合理性。8）实验证据。

5、在病因研究当中论证强度最高是系统评价和Meta分析，最低是横断面研究和病例报告分析。

综合可行性和论证强度，病因研究最好选用队列研究，其属于前瞻性研究

6、真实性评价内容：研究设计的论证强度是否高、试验组和对照组测量方法是否一致、观察期是否足够长、能否判断病因和疾病先后顺序、是否有剂量效应关系、是否符合流行病学规律、重复性如何、是否有生物学基础

7、临床重要性（需掌握）

   1）因果相关性强度指标——OR/RR：1.2-1.5为弱联系；1.6-2.9中等联系；大于3为强联系

   2）NNH：指导致一例疾病发生需要暴露在可疑危险因素中易感个体例数。

      NNH=1/ARI【即绝对危险增加率的倒数】=1/（暴露组发病率-对照组发病率）（必须掌握）

8、适用性评价：你的患者是否与研究中对象相似、你的患者发生疾病的危险性多大、

八、疾病诊断证据

1、金标准：目前医学界公认诊断最可靠的方法（病理活检、尸检、手术发现、特殊影像学、长期临床随访结果、公认的综合临床诊断标准等）（常用金标准要掌握）

2、选择受试对象要设置病例组和对照组，其中对照组应选择没有目标疾病的其他病例。特别是易于与该病混淆的疾病。

3、真实性评价（必须掌握）

1）识别病人能力——灵敏度，即真阳性率，实际有病且诊断有病的概率。

                   假阴性率，即漏诊率，实际有病但诊断无病的概率

2）识别非病人能力的指标——特异度，及真阴性率，实际无病且诊断无病。

                           假阳性率，及误诊率，实际无病而诊断有病。

其中，灵敏度+假阴性率=1；特异度+假阳性率=1

灵敏度和特异度一般一高一低，需要权衡两者，可使用（1）约登指数，即正确指数，等于（灵敏度+特异度）-1，能综合反映特异度和灵敏度。取值范围0-1，越接近1真实性越好。（2）似然比【LR】，阳性似然比（真阳性率/假阳性率）越高，阴性似然比（假阴性率/真阴性率）越低则真实性月好。

 筛查时选择灵敏度高的诊断方法。

4、预测值：预测检查对象患病概率。注意区别阳性预测值和灵敏度，灵敏度是在已知患病的人中诊断，而阳性预测值在人群中，并不知道是否患病。与所检人群的患病率相关。（需要掌握）

5、联采用合试验：并联——灵敏度增加，特异度降低

                串联——特异度增加，灵敏度降低

九、疾病治疗证据

1、随机对照试验

   1）真实性评价——是否随机抽样（保证样本代表性）、是否随机分组（保证比较组的可比性）、是否估计样本量、研究对象是都有纳入排除退出标准。对照的选择是否合适（掌握对照的目的和四个影响因素）、干预措施是否明确、试验效应选择和测量是否合理、是否使用盲法（包括受试对象、试验执行者、资料分析者）、是否存在干扰或沾染（需掌握定义）、是否有研究对象退出（掌握其处理方法，重点掌握意向性分析）

   对照的目的是消除非处理因素的影响，包括四个因素——不能预知的结局、霍桑效应、安慰剂效应、潜在的未知因素的影响。

   干扰：实验组额外接受其他药物或其他治疗措施导致疗效增加造成假阳性

   沾染：对照组额外接受实验组的药物使对照组疗效提高造成假阴性。

   研究对象退出可采用意向性分析（按原设计方案比较试验组合对照组，反映原试验意向干预的效果，但会低估其效果）、遵循研究方案分析（只对依从者分析，往往高估干预效果）、接受干预措施分析。

2、（掌握意义）NNT：避免1例不良结局的发生或得到1例有益结果需要治疗的病例数

其意义：1）NNT越小，疗效越好。2）NNT不宜进行不同疾病之间的比较。

3）NNT不仅依赖于治疗本身还取决于基线危险度 4）NNT与实践因素有关。

3、适应性评价：有效证据是否与经治患者病情一致、采用治疗性证据的可行性如何、实施治疗时权衡利弊（计算利弊比【LHH】=1/NNT除以1/NNH）、病人的期望和价值取向。