不管干哪个行业，都要有行业的敏感。
高中语文老师讲古人诗句，“自在飞花轻似梦，无边丝雨细如愁”，敏感得打通了感觉和梦境、情绪。你没有那敏感，所以成不了诗人。
我六公是画家，他说画家能够看一眼后凭记忆画出你的肖像，是因为他具有观察入微纤毫无遗的敏锐观察力。我没有那观察力，也成不了画家。
中医更厉害，敏感得可以悬丝诊脉。所以，真正的中医大师万中无一，你我都成不了。
搞质量管理的，对数据也要有这样的敏感。
如图是我们2018年不良事件分类的数据。前几位的用药事件、职业暴露事件谁都会关注。但是，那一个小小的波动，第4季度的手术事件陡然增加到8件（前三季度分别是0、3、2），在医疗质量管理者的眼里，是不容错过的“大事件”。
因为手术不良事件与生命密切相关，再小也是大事。第四季度猛增的不良事件究竟是什么？这个数据必须深挖，必须找出背后的原因，寻求改进的机会。
调出全年13起的原始记录，背后的数据令人惊讶，居然有10起与手术器物遗失有关！
一个小小的数据涟漪，背后居然有这么大的隐患。手术器物遗失是非常严重的安全问题，本院几年前曾因此而发生过两起医疗纠纷，付出了巨大的代价。而到了2018年，居然仍然有这样的隐患，不能不令人惊出一身冷汗来。
其时，攀枝花市纱布遗留致死事件的新闻正是热点，一块纱布导致医院关门、医务人员数人被吊销执照、行政官员一串被处理。手术器物遗失不出事则已，一出事就是绝对的大事。我院的10起虽然都没有导致损害后果，但既有这样的隐患，则可以预见，产生严重后果是必然的，早晚而已。
那么，原因究竟是什么呢？
从表面看，钛夹事件最多。解决这个问题当然很重要。
对手术医生进行培训，你会意外发现，并不是每个手术医生都掌握了正确的血管夹操作。其实，认真去查的话，有很多这样的意外。比如，某省级教学医院对医生进行药物说明书基本知识的考试，半数以上不及格，意外不意外？
同时，还要进行警示教育。原来发生钛夹遗失，医生常常不愿意配合寻找，觉得本来就是留在体内的耗材，遗失不要紧。但是，事实并不是如此理想，有太多的产生后果的案例，比如手术切口残留钛夹，各种奇葩可能性都是有的。医生提高了认识，才会有改进的动力。
医疗部、保障部和手术室一起检讨钛夹本身的问题，太小，遗失后不好找，改用可吸收夹和塑料夹（颜色鲜艳体积大，易于寻找）可能更好。这是在硬件上的改进。
但是，钛夹相关的可以说只是近端原因，不是根本原因。
根本原因其实还是手术安全核查制度的执行不到位。安全核查做得彻底，怎么可能会出现手术器物遗失甚至体内残留的事呢？
手术安全核查制度是18个医疗核心制度之一，是保障手术安全最重要的制度之一，2008年WHO开始力推，2010年国家卫生部发文全国推广，引进中国不过十年时间。它的主要内容是要求在三个时间节点（麻醉诱导前、手术切皮前、离开手术室前）核查病人的身份、手术部位和方式、手术团队成员、各种器械材料、手术和麻醉的风险、植入物、病历和检查资料、预防用抗生素和输血的准备等信息，以确保不发生手术病人、部位和手术的错误。
但是，这一制度的依从性从来就不高，很多医生认为它很无聊，做不做无所谓，即使做也是浮皮潦草的应付，是做给管理部门看的。就像过红绿灯，有交警时等一下，没人的时候随意闯。
中国新青年麻醉论坛曾于2019年3至4月，对3943名会员发放了问卷，只有2121名（53.79%）完成了调查。结果显示，麻醉诱导前、手术切皮前、离开手术室前三个节点的完整的安全核查率依次只有60.16%、51.91%、44.18%。以我的了解，实际执行比例比这个数据要小得多，尤其在小的医院，完整且正确的核查率可能接近零。
但是手术安全核查并不是可有可无的仪式，做和不做的结果绝然不同。WHO总结推行安全核查十年的数据显示，做安全核查的在手术并发症、术后感染和死亡率上均有显著的降低。证据非常坚实。
就像飞机起飞前的安全核查，核查一万次，可能只有几次发现问题，但它仍然不能省略，是必须刻板执行的一个动作。手术安全核查的意义完全相同。
因此，我院一直把手术安全核查的执行率作为院级质量指标进行管控。如图所示是一个时间段的数据，其中目标值定为90%是当时的认识，手术安全核查是多年不变的最为核心的国际患者安全目标之一，目标值必须是100%。
在这样的管控下，有这样的数据，仍然发生这么多的手术器物遗失事件，这说明，我们的手术安全核查的执行率还有水分，这个指标的背后还有很深的内涵等待挖掘，这个指标还要不断地做下去，直到地老天荒，手术退出医学的舞台。
吹皱一池春水，荡漾几个涟漪，干卿底事？数据的事，若少点敏感，过去也就过去了。但若观察并感受到了，又怎能漠然置之？
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