随着循证医学时代的到来，从UKPDS（英国前瞻性糖尿病研究）开始，一个接一个的大型临床试验研究通过凿凿事实，验证了二甲双胍卓越的控糖疗效和良好的药物安全性，甚至被认为是唯一具有明确心血管获益的降糖药物。二甲双胍在糖尿病治疗中的威望也与日俱增，成为全球控制糖尿病的核心药物。
在中华医学会内分泌学分会(CSE)2014年会上，我国多位内分泌临床专家、药学专家共同制订《二甲双胍临床应用专家共识》，以指导临床医生和患者正确认识并合理使用二甲双胍。
以下患者不宜使用二甲双胍
1、肾功能障碍达到以下情况则禁用：血清肌酐水平≥1.5 mg/dl(132 μmmol/L)(男性)，≥1.4mg/dl(124μmmol/L)(女性)，或eGFR<45 ml/(min?1.73m2);
2、已知对盐酸二甲双胍过敏
3、严重感染和外伤、外科大手术、临床有低血压和缺氧等;
4、;需要药物治疗的充血性心衰和其他严重心、肺疾患;5、急性或慢性代谢性酸中毒，包括有或无昏迷的糖尿病酮症酸中毒;6、维生素B12、叶酸缺乏未纠正者。
7、酗酒者;
8、接受血管内注射碘化对比剂者，应暂时停用。
二甲双胍怎么用，看例子——正确联用，1+1＞2
【病例分享】患者女，40岁，因“1型糖尿病”20余年使用胰岛素治疗，体重50 kg，BMI：24.6 kg/m2，每日胰岛素总量82 U，空服及餐后血糖仍偏高，给予二甲双胍缓释片500 mg/天口服，胰岛素用量下降至60 U/天，血糖控制较前好转。
【解读】只有选择正确的联用方式，才能1+1＞2。一般来说，在二甲双胍单药无法控制血糖时，常联用促泌剂如磺脲类、格列奈类等，而在胰岛素抵抗严重时，排除禁忌证后，可联合运用二甲双胍和噻唑烷二酮类药物。《二甲双胍临河村应用专家共识》引用了关于中国2型糖尿病人群运用二甲双胍联用α-糖苷酶抑制剂的研究，结果此二者的降糖效果劣于二甲双胍联用磺脲类药物。笔者的使用经验也有同感，而且它们均有一定的胃肠道不良反应，联用增加胃肠不适。另外，胰岛素还可和二甲双胍联用，除了用于2型糖尿病患者，还包括1型糖尿病。
正在接受胰岛素治疗的1型糖尿病患者，可予二甲双胍治疗，前提也是没有禁忌证，尤其注意除外1型糖尿病患者易发的糖尿病酮症酸中毒或糖尿病高渗状态。1型糖尿病患者长期使用胰岛素，由此带来的体重增加在所难免。二甲双胍不仅能减少胰岛素用量，还可进一步降低血脂，这种降脂作用于血糖下降无关系。病例中患者体重稍超重，胰岛素用量约1.6 U/kg，用量较大，提示胰岛素抵抗的存在，给予二甲双胍后血糖逐渐控制即是佐证。
近些年来，各大糖尿病专业学术团体更纷纷发布指南指出：对于2型糖尿病，除非存在特殊禁忌，均应从开始就使用二甲双胍治疗，且联合治疗方案中也应包括二甲双胍。
患者使用二甲双胍常见的16个疑问解答：
1. “只有超重或肥胖的糖尿病患者才适合二甲双胍”
错误。国内外各大主要指南均建议：二甲双胍适用范围广阔，无论患者超重与否。
2. “二甲双胍还能减肥”
错误。对于肥胖的糖尿病患者，二甲双胍的确表现出一定的减重效果，但它并不是减肥药，对于单纯肥胖者，没有确切的减重作用。
3.“应用二甲双胍可以预防糖尿病的发生”
正确。对于糖尿病前期人群，二甲双胍是第一个被证明能预防糖尿病或延缓糖尿病发生的药物。有研究证实，通过二甲双胍干预治疗，10年内糖尿病的发生率下降了18%，但另一个生活方式干预组下降了34%，如果二者结合起来会怎么样？想想看，你懂的！
4. “二甲双胍只适用于2型糖尿病”
错误。对于1型糖尿病，联用二甲双胍后能够降低10%的胰岛素用量，从而减少了使用胰岛素所带来的体重过度增加。
5.“二甲双胍的主要作用机制是抑制肝脏糖异生”
正确。当然，二甲双胍的降糖机制远不止这个。其实说白了，医生并不完全清楚二甲双胍确切的作用机理。2014年5月的《Nature》杂志刚刚发表了一篇探讨其机制的文章，找到了肝脏线粒体磷酸甘油脱氢酶这个抑制作用靶点。还有太多的空白，等待大家去探索。
6.“二甲双胍常引起胃肠道反应”
正确。胃肠道反应是二甲双胍最常见的不良反应，包括腹泻、恶心、呕吐、胃胀、消化不良、腹部不适等，绝大多数发生于用药的前10周，随着治疗时间的延长，多数患者会逐渐耐受或症状消失。“小剂量开始、逐渐加量“，这是减少治疗初期不良反应的有效方法。
7.“二甲双胍存在肝毒性”
错误。二甲双胍不经过肝脏代谢，不竞争肝脏P450酶，不存在肝毒性。只是由于目前肝功能不全患者使用二甲双胍的资料较少，一般建议血清转氨酶超过3倍正常上限时避免使用、转氨酶轻度偏高患者使用时应密切监测肝功能。再次强调，这样做的原因只是担心肝脏本身的疾病影响正常乳酸清除能力，而不是因为二甲双胍有什么“肝毒性”。
8.“二甲双胍存在肾毒性”
错误。二甲双胍主要以原形经肾小管排泄，清除率是肌酐的3.5倍，本身对肾功能没有影响，临床上，有些医生一见到“蛋白尿”就停用二甲双胍的做法是没有依据的。建议通过估算肾小球滤过率（eGFR）来调整剂量：eGFR≥60时无需减量、45-60之间需减量、小于45时需停用。
9.“二甲双胍易导致乳酸性酸中毒”
错误。苯乙双胍就是因为这个原因退市的，但“一人有罪、满门抄斩”的野蛮时代早已过去。目前没有任何确切证据表明二甲双胍的使用与乳酸性酸中毒有关。只有在肾功能受损（eGFR<45）和低氧血症的患者中，由于这两种疾病容易发生乳酸的蓄积，此时不建议使用二甲双胍。
10.“二甲双胍影响维生素B12的吸收”
正确。长期服用二甲双胍可引起维生素B12水平的下降，建议对于这部分人群适当补充维生素B12。
11. “二甲双胍要按量服用”
正确。目前大部分患者的二甲双胍服用剂量是偏低的。一般而言，最小推荐剂量是500mg/日、最大推荐剂量2550mg/日、最佳有效剂量2000mg/日。剂量调整原则为“小剂量起始，逐渐加量”。
12.“儿童糖尿病患者不能使用二甲双胍”
部分正确。目前不推荐二甲双胍用于10岁以下儿童，为什么？没用过，不知道；而对于10岁以上的儿童，可以用，有证据，很安全。
13.“老年糖尿病患者不能使用二甲双胍”
错误。二甲双胍对老年糖尿病患者依然是一线首选用药，没有具体年龄限制，它较少的低血糖风险对老年人有独特的益处。但对于80岁以上高龄患者，建议定期监测肾功能。
14.“妊娠糖尿病（GDM）患者不能使用二甲双胍”
错误。二甲双胍在妊娠期用药分级中为B类药物，没有增加胎儿畸形和新生儿并发症的风险，在控制孕妇体重和改善胰岛素抵抗等方面具有优势。在GDM前期也可以通过二甲双胍来预防糖尿病。虽然这些观点早已是全球共识，但中国药监部门至今尚未批准将二甲双胍应用于妊娠期妇女。只好违心地把答案改成：正确。
15. “除了控制血糖，二甲双胍还有许多其它作用”
正确。二甲双胍已被证实的、确切的额外益处包括：心血管保护作用、改善血脂、改善脂肪肝（非酒精性）、肿瘤抑制作用、和治疗多囊卵巢综合症等等。再次强调：没有减肥作用。
16. “二甲双胍是最好的糖尿病治疗药物”
错误。虽然用满篇文章把二甲双胍夸到了天上，但关键时刻还是要保持清醒。对于任何疾病，我们既要遵循指南，更要符合个性化原则。而对于个体患者，从来没有“放之四海而皆准”的最好的药，只有更适合自己的药。在充分的理由和依据下，使用其它任何药物也都是正确、合理的。
温馨提示：
二甲双胍的服用应遵医嘱。为了更好的耐受，药物最好随三餐分次服用。目前该药尚未在孕妇进行充分、严格对照的临床研究，本品在孕妇使用的疗效和安全性尚不明确。二甲双胍可通过乳汁排泌，因此，哺乳期妇女禁用本品。
需要注意的是对于肥胖的患者二甲双胍可抑制食欲，但不能真正用于减肥。该药可以抑制食欲，减缓肠蠕动，人不想吃饭了，体重肯定会减轻，但是二甲双胍不能真正意义上减肥。服用二甲双胍后有一部分患者会出现明显体重下降，但下降到一定幅度后即会维持在一个较稳定状态。然而引起肥胖最主要的原因是体内脂肪组织的堆积，从而造成体重上升，二甲双胍并不能解决脂肪堆积的问题。所以对于的PCOS患者而言，改善生活方式、适当运动、减轻体重也许比服药更有助于怀孕。
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