48岁的黎女士，失眠反复发作已经有10多年了，在10多年前，无明显诱因开始出现入睡困难，或者是睡眠浅，梦多，严重的时候甚至彻夜不眠，痛苦至极，也曾在当地医院对症治疗过，症状有所缓解，但易反复。
前段时间，她的失眠情况加重，服用安眠药也未能得到缓解，在沟通中，了解到她平时易感胸闷、气短，情绪也较容易低落，四肢冰凉，有乏力，食欲不振，少量进食即感到腹胀，大便时干时稀的症状。失眠主要表现为入睡困难，睡眠持续时间约为2-3小时，多梦，经常因为夜尿而醒，每晚2-3次，甚至6-7次，醒来后就再也睡不着了。
观察她的舌形舌质舌苔，明显看到其舌淡红舌边可见瘀斑，苔薄腻。辨证诊断为气滞血瘀证所致失眠。
《素问·八正神明论》有记载：“血气者，人之神。”在失眠的临床实践总结中，历代医家认为营卫气血的正常运行是机体入眠的关键，若营卫气血紊乱，则可致失眠。所以在对失眠的深入认识中，清代的医学家更是提出了“夜不安者，将卧则起，坐未稳又欲睡，一夜无宁刻，此血府血瘀”，“失眠一证乃气血凝滞”的理论。指出血瘀是导致失眠的重要原因。
事实上，临床实践也发现，在很多慢性失眠的患者中，多有血瘀的存在，之前就有学者对其所在医院门诊的161例失眠患者进行研究分析，结果发现，其他证型失眠兼有血瘀者占比高达63.4%，由此可见，血瘀与失眠有密不可分的关系。
通常来说，失眠时间越长，体内有瘀的可能性就越大。这是因为，血瘀既是失眠的致病因素，也是长期失眠的病理产物。
《普济方》曰：“凡病经多日，久治不愈，则当为之调血”，这一治疗原则得到了临床实践的证实，也从侧面提示我们“久病致瘀”，中医认为，凡是病情缠绵日久，久治不愈者，均会影响人体气血的运行，从而导致血瘀，也即久病多瘀，慢性多瘀。
而失眠一症，虽说病因繁杂，但多以气滞、湿困、痰阻初起，而随着病情进展转为顽固性失眠后，由于气血运行失常，脏腑功能紊乱，或病情缠绵日久导致正气耗伤，又或者气机郁滞而难以行血，气机失司，必将引起或加重血瘀的形成。正如《内经·素问》所说：“病久入深，营卫之行涩，经络时疏故不通。”
临床所见，按虚实之分，产生血瘀的病因主要有二：
一为因实致瘀。
这一类多见于气滞血瘀，因血液的运行依赖于气的推动，气行则血行，故气滞则血瘀，而血瘀又会阻碍气机的运行，从而造成恶性循环。正如《杂病源流犀烛》记载：“气运乎血，血本随气以同流，气凝则血亦凝矣。气凝在何处，则血亦凝在何处矣。”
二为因虚致瘀。
中医认为，气不得血，气无所依，血不得气，血无所行。所以有“气血不和，百病从生”一说。若气虚则无力推动血液的运行，血行不畅，则可致脉络瘀痹，而成血瘀。
常见有，心气虚，则血行不畅，血不养心而致失眠；脾气虚则气血生化不足，脾失健运，血不足，心神得不到足够的血濡养，故表现为心神不宁而致失眠。
另外，肾精亏虚，精不化气，血化乏源，也会因虚成瘀。特别是老年人，由于其本身气血衰弱，肌肉枯萎，营卫运行通道不畅；再加上脏腑功能下降，营卫化生不足，营卫失和而发为失眠，所以治疗的时候当应仔细辨证是否有血瘀的存在。
气血的正常运行是正常睡眠的保证，血瘀则血不养心，心神不宁，从而引起失眠。对于这一类失眠，通过予以活血化瘀或益气活血治疗，即可达到治病求本，整体调理，既祛除失眠症状，又减少失眠复发的目的。
（1）气滞血瘀：
因肝主疏泄，为气机疏泄的重要脏器，肝郁则气滞，所以这一类失眠患者常表现为难以入睡，或寐而多醒，性情急躁，心烦易怒，不思饮食，两胁胀闷不舒，善太息，舌质紫暗，舌下脉络迂曲。
在实际治疗中，一般以疏肝理气，活血化瘀为主要治疗原则。血府逐瘀汤为常用方剂。该方出自《医林改错》，在本书中有记载：“夜不能睡，用安神养血药治之不效者，此方若神。”后世医家使用该方化裁治疗气滞血瘀失眠，也有较好的效果。
血府逐瘀汤由桃红四物汤和四逆散加牛膝、桔梗而成。方中桃仁、红花并入血分而逐瘀行血为君药；赤芍、川芎助君药活血祛瘀，牛膝活血通经，祛瘀止痛，引血下行，共为臣药；柴胡透邪升阳以疏郁，枳实下气破结，桔梗开肺气，载药上行，合而升降调气，使气行则血行，以上均为佐药；甘草调和诸药，为使药；合而用之，使血活而气行，瘀化而热消，则诸症可愈。
需要注意的是，因实致瘀，常挟痰热，易生湿浊，临证需辨证加减，肝火偏旺者，可加龙胆草、栀子、黄芩清肝泻火；裹挟痰热者，可加半夏、竹茹、枳实、陈皮理气化痰；惊悸不安者，可加珍珠母、朱砂镇惊安神。
（2）气虚血瘀：
此类患者常表现为不寐多梦，寐而易醒，心悸健忘，头晕目眩，神疲乏力，面色少华，舌淡暗、苔薄。主要以益气活血，宁心安神治之。
益气活血治法，事实上就如同河道被垃圾淤堵了，我们只要在上游水库打开开关，让水流大一些，水流动的冲击力就会增强，垃圾就会被冲走。这也是一种从根源治疗血瘀失眠的方法之一。
对于此类失眠，可选用补阳还五汤和酸枣仁汤加减治疗。
补阳还五汤出自《医林改错》，该方亦适用于“因虚致瘀”诸证。方中重用黄芪，取黄芪大补脾胃之元气，补气以促血行，祛瘀而不伤正，是为君药；当归尾活血祛瘀而不伤好血之妙，是为臣药；川芎、赤芍、桃仁、红花助当归尾活血祛瘀，地龙活络通经，均为佐使药；诸药合用，共奏补气活血、祛瘀通络之效。
酸枣仁汤出自《金匮要略》，方中酸枣仁滋养肝血，宁心安神，佐以川芎调养肝血，茯苓健脾宁心，知母滋阴清火，甘草调和诸药，诸药相伍，可达养血安神、清热除烦之效。补阳还五汤与酸枣仁汤合用，补血活血相兼，宁心安神并举，使瘀血得去，新血乃生，神志得养，不寐自愈。若兼有阴虚者，常配伍白芍、百合滋阴降火，兼有阳虚者，常配伍肉桂、补骨脂以温阳补肾，临床可酌情配伍木香行气补脾，使之补而不滞。
回到文章开篇所讲的医案上，黎女士已经失眠10多年了，而根据其症状描述以及舌诊等资料辨证可见其失眠主要为气滞血瘀证。因肝郁气滞，肝疏泄失常，气滞则血瘀，瘀阻心脉，心神失养；另外，血不藏于肝，则神魂不安，从而导致入睡难。胸中气机不畅，故有胸闷、气短；肝郁乘脾，脾失健运，水谷不化，则表现为腹胀，纳少，大便时干时稀；肝气郁结，气滞津停，痰浊内生，则苔薄腻；痰瘀互结，瘀久化热扰神，故眠浅梦多；脾失健运，气血生化不足，四肢失于濡养，则四肢冰凉、乏力；水瘀互结，膀胱气化不利，则尿频。
所以，无论是失眠，还是其他疾病，及时的治疗很关键。这是因为疾病初起，多数的病因相对简单，治疗起来也会容易很多，而如果疾病进展，病因转归常虚实夹杂，治疗起来也会相对困难很多。
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