产后出血是产科常见的严重并发症之一，积极处理第三产程，如何找准时机，把握脐带最佳牵拉力度，正确处理胎盘，合理应用缩宫素等非常关键。中国妇产科网就此方面相关问题邀请到湖北省妇幼保健院的肖梅主任一起探讨关于第三产程胎盘粘连及处理等问题。
中国妇产科网：肖教授您好，第三产程中胎盘处理与预防产后出血息息相关，牵拉脐带对照胎儿娩出后有胎盘剥离指征现象时，协助胎盘娩出，有什么区别？
肖梅教授：胎盘问题是造成产后出血的主要因素之一。如何可控牵拉脐带，病史很重要。因为有人工流产史或宫腔操作史的孕产妇发生胎盘粘连，产后出血的几率增高。第一、了解病史，我们的产房，都是一对一的陪产，我们要求助产人员，必须与孕产妇有良好的沟通，询问有无宫腔操作史，包括刮宫、药流以及宫腔镜操作史等，这些都是有可能引起胎盘粘连的高危因素。有时候需要避开家属去问，注意保护孕产妇隐私。医务人员对待孕产妇一定是平等的、友善的、真诚的，因为一次属于孕产妇个人隐私的人工流产史，一旦被其对方知道，肯定会影响她的爱情、影响她的家庭，影响她一生的幸福。保护孕产妇的隐私是我们的责任。当孕产妇告知我们属于她个人隐私的人工流产史时，她是把她的人和她的灵魂都交给了我们，我们必须尊重。如果有人工流产史和宫腔镜操作史等病史的孕产妇，临产后一定要酌情告知孕产妇和家人有产后出血的风险，并开放静脉。
第二、当胎儿娩出后，怎么可控牵拉脐带？我觉得有四个字很重要：“适时、可控”。如何掌握呢？每一个步骤都必须规范、严谨。胎儿娩出断脐后，观察阴道出血的情况，如果阴道再次少许出血，按压耻骨联合，脐带没有回缩，再轻轻的按压宫底，觉得胎盘有剥离的征像时顺势牵拉脐带娩出，这个很重要。如果等胎盘完全剥离滞留宫腔未及时娩出时容易造成宫腔积血。我们对年轻医生、助产士的培养，包括怎么去处理胎盘，都需要先培训再上岗，让她们在整个助产过程中，按程序操作，及时正确顺利娩出胎盘，减少产后出血的发生。
中国妇产科网：缩短第三产程，预防产后出血，催产素应用的时间及方式，谈一谈您的经验。
肖梅教授：第一、减少产后出血，预防是关键。比较公认的三个经典步骤：催产素、子宫按摩、脐带牵拉。在我们的临床工作中，在胎儿娩出后或断脐后用使用催产素可有效促进子宫收缩，减少产后出血。我们一般是20U的催产素加入500ml液体中静脉滴注。如果胎盘延迟剥离，可以用催产素10U+0.9%生理盐水20ml，经母体端脐静脉注射，以利于胎盘自然娩出。
第二、胎盘娩出后按摩子宫可有效减少产后出血。在处理产后出血的过程中，细节决定成败，可能因为没有仔细询问有无人工流产史，宫腔操作史，在剥离过程中发生严重的产后出血；可能因为没有开放静脉，催产素不能及时使用，不能有效的促进子宫收缩。如果有条件，产房常规放置彩超，当有人工流产史、宫腔操作史的产妇发生胎盘粘连时，在彩超的监控下行人工剥离胎盘术较为安全。如果彩超发现胎盘植入，立即停止操作，适时做下一步处理。
中国妇产科网：出现胎盘胎膜残留的情况时，您能谈一谈处理经验吗？
肖梅教授：胎盘粘连和残留时可以分以下情况，如果是胎盘完全自然剥离，应该常规检查胎盘，有无残留的胎盘或胎膜，排除副胎盘，检查胎盘是非常重要的，两个人同时检查为宜。因为接产是很消耗体力的一个工作，特别是中夜班，两人核查，减少误差。胎盘娩出以后，有少许的胎盘或者胎膜残留，徒手清理宫腔，必要时可以用刮匙清宫。我们强调助产士的分级管理，如果是人工剥离胎盘，或者是徒手清理宫腔等，我们科室要求至少工作三年以上，且取得相应资格的助产士才能去完成。如果是大月份清宫，必须是二线医生亲自上台或者台上、台下指导完成。在人工剥离胎盘的过程中，发现出血增多胎盘部分剥离，排除胎盘植入后迅速剥离余下胎盘；如果是胎盘植入，超声探查明确诊断后，停止操作，适时正确做下一步的处理。
中国妇产科网：如果出现胎盘粘连，是否会影响患者下次妊娠，或者再次妊娠出现胎盘粘连的几率是否会增高呢？
肖梅教授：不良影响的几率肯定是增高的。第一，子宫是一个很娇贵的器官，它承担妊娠分娩的职责，面对任何一个疾病，预防应该是放在第一位，我们需要告诉育龄妇女，尽量避免不必要的宫腔操作，如果有相关病史一定要告诉医生。第二，后期避孕时间及方法的把握，如果有胎盘粘连宫腔操作等病史，需要告诉产妇，至少需要用工具避孕半年到一年的时间后，做妇科、超声检查，了解盆腔、子宫、子宫内膜等情况后适时怀孕。第三、一旦怀孕，注意观察胎盘附着部位，有没有发生前置胎盘，胎盘粘连等情况。第四，不管到哪家医院分娩，一定要如实告诉医生，既往有胎盘粘连，宫腔操作史，有利于医生做好产后出血的充分告知及相关预防工作。
总之，胎盘残留、植入等问题，一定要以预防为主。育龄妇女不要轻易做人工流产和不必要的宫腔操作，这样对减少因胎盘因素发生的产后出血是非常有意义的。在临床工作中医助护人员也必须提高警惕，在处理胎盘过程中做到谨慎、适时、细致、准确，尽量减少产妇的痛苦，减少产后出血的发生。
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