如何准确评估及治疗妊娠期恶心呕吐

孕期恶心呕吐（NVP）是孕妇最常见症状之一，主要发生于妊娠前三个月，但部分患者可持续整个孕期并影响生活质量。NVP程度严重者称为妊娠剧吐（HG），如不恰当处理则会对孕妇产生显著影响，并对生产产生不良影响。NVP的病理机制尚不清楚，但已有共识认为是多因素所致，遗传学、内分泌及感染因素等可能都有涉及。目前治疗方案主要根据严重程度而定，主要目的是减轻症状、并将对母体及胎儿的影响降至最低，如饮食调节、药物治疗、住院输液及营养支持等。

　　

美国匹兹堡大学Magee妇产医院Caritis教授等就此问题撰写了相关综述，文章提前在线发表于2016年5月的Autonomic Neuroscience:Basic and Clinical。妇产科网就其简介及治疗部分为大家编译介绍如下。

孕期恶心呕吐简介

孕期恶心呕吐（NVP）极为常见，据报道孕妇发病率为70-80%。症状一般起自受精后2-4周，妊娠第9-16周最剧烈，妊娠22周后逐渐缓解；约10%的患者症状会持续整个孕期。约98%的NVP女性其症状会全天出现，因此常用的“晨吐”并不能准确形容这种情况。

　　

NVP可显著影响孕妇生活质量；相比无症状孕妇而言，NVP孕妇高血压及先兆子痫的风险增加，且10-35%的NVP孕妇自觉抑郁，会对工作、家庭等产生不利影响。同时NVP会对经济、社会等产生一系列影响。而研究同时发现，减轻NVP会降低新生儿低体重、孕龄不足的风险，同时降低早产及流产的风险。　

妊娠剧吐

　

妊娠剧吐（HG）是指妊娠22周前出现剧烈恶心、严重呕吐，可见于0.3-2%的孕妇；如不治疗或治疗不及时，会显著影响母体及胎儿。HG孕妇生活质量更差，加之影响了液体及食物摄入，可能会导致脱水、电解质及酸碱失衡、营养不良、酮症酸中毒、体重减轻5%以上等。此外还会出现唾液分泌过多、维生素B1及微量元素缺乏、胃食管返流、肝功能异常，且会伴有急性肾功能损伤、肝功能异常、纵膈积气、食管撕裂、Wernicke脑病。HG对母体的长期影响仍不确定，但有研究表明可增加抑郁、创伤后应激障碍及多种神经系统疾病的发生率。HG是孕期前半段住院的最常见原因，且也有HG导致孕妇死亡的病例报道。因此及时诊断、预防性补充维生素、行电解质检测并纠正电解质紊乱极为重要。

　　

HG与新生儿不良预后也有关，如低体重、早产、死胎、孕龄偏小，产后5分钟时Apgar评分小于7分；甚至可影响其成人后、直至其后代的健康状态，如胰岛素敏感性降低、心理及行为异常的风险增加。　　

妊娠–呕吐与恶心独特量化评分

　　

NVP的严重程度不一，因此有必要对其进行评分、量化以指导治疗。妊娠–呕吐与恶心独特量化（PUQE）评分出现于2002年，最新版则是根据24小时内的恶心、呕吐、干呕这三个方面来评估NVP的严重程度。PUQE评分计算简单，这方面已有免费的在线计算工具；且已证实PUQE评分较高则强烈提示HG。

治疗

NVP及HG的发病机制不清，目前认为可能是涉及遗传学、内分泌、胃肠道等多因素参与的结果，因此对其治疗颇具挑战性。目前治疗目的主要是改善症状、将对孕妇及胎儿的影响降至最低。具体治疗方案则根据症状的严重程度而定，如饮食调整、静脉输注电解质及维生素等、药物治疗、住院治疗。

非药物治疗

　

饮食调整

　　

饮食调整是NVP治疗的基础。少量多餐；清淡、低脂；高蛋白、低糖；流质饮食；餐间少量饮水，可选择含电解质的饮料；如果热饭菜会触发恶心，必要时可选择冷餐。

　　

生姜

　　

美国妇产科学会推荐生姜可用于治疗NVP时的非药物性手段。大量研究也表明生姜可用于改善症状，且对胎儿相对安全；但由于生姜可抑制血小板功能，因此不建议用于抗凝治疗的患者。

　　

穴位按压及针灸

　　

有研究表明内关穴按压或针灸可减轻恶心及干呕；针灸对HG孕妇症状改善的效果堪比甲氧氯普胺及维生素B12。这些数据表明穴位按压及针灸可能有助于NVP的治疗，但其获益仍不确定。

　　

补充维生素B1

　　

伴HG的孕妇补充维生素B1很有意义。硫胺素焦磷酸是维生素B1的生物活性体，是脑内多种生化过程的重要辅酶。女性维生素B1的每日需要量约为1.1mg，孕期可增加至1.5mg，HG孕妇由于吸收受影响，可进一步增加。

　　

静脉补液

　　

重度脱水甚至酮症酸中毒的HG孕妇一般建议住院治疗，立即补液可缓解多数症状。同时，胃肠道外营养并补充维生素及微量元素，可有助于纠正电解质紊乱。补液时加用葡萄糖，可提供能量支持。　　

药物治疗

　

抗组胺药

　　

抗组胺药常用于孕早期恶心及呕吐的治疗。第一代H1受体拮抗剂苯海拉明、茶苯海明、氯苯甲嗪、苯吡甲醇胺可间接影响前庭系统、降低对呕吐中枢的刺激。此类抗组胺药均为孕期B类用药，已证实可有效控制NVP症状。

　　

美国妇产科学会推荐上述药物单用、或联合维生素B6用于NVP的一线治疗。2013年4月，美国食品和药品监督管理局（FDA）批准Diclegis治疗孕妇NVP，这是一种缓释片，含琥珀酸多西拉敏10mg、维生素B6盐酸盐10mg。该药最常见的不良反应为困倦。

　　

止吐药

　　

中枢性及外周性多巴胺拮抗剂氯丙嗪及丙氯拉嗪也可减轻NVP及HG的症状。二者均为孕期C类用药，用于孕期前三个月时出生缺陷的风险轻度增加。另一种吩噻嗪类药物异丙嗪也广泛用于多个国家和地区，也属于孕期C类用药，虽有研究表明未见致畸作用，但却具有抗胆碱能作用如口干、困倦、镇静。因此可考虑用作NVP二线治疗药物。

　　

苯甲酰胺类

　　

甲氧氯普胺是一种多巴胺及5-羟色胺受体拮抗剂，广泛用于NVP的治疗；该药属孕期B类药物，应用安全，但其不良反应如困倦、头晕、长期应用具有迟发性运动障碍的风险，因此可考虑作为NVP三线药物。

　　

5-羟色胺受体拮抗剂

　　

5-羟色胺受体拮抗剂是最有效的止吐药，也是最常开具的止吐药。昂丹司琼属于孕期B类用药，可从中枢的延髓呕吐中枢及外周的小肠两个层面上阻断5-羟色胺受体。但其安全性尚有争议，有研究表明孕早期应用该药不会对胎儿产生不良影响，但也有研究表明虽然其致畸风险低、但心脏隔膜缺损的风险可能有所增加。2016年的最新综述认为，并无充分证据证实孕期应用昂丹司琼有害。该药与其他止吐药如甲氧氯普胺、异丙嗪效果的比较方面，结论不一，但昂丹司琼无镇静的副作用。

　　

很多孕妇由于上消化道症状严重而无法口服药物，此时经皮给药就成为一项既有意义、又可增强依从性的简便方法。本文作者的研究认为，格拉司琼透皮贴剂可显著改善NVP孕妇的症状。

　　

抗酸药

　　

抗酸药如硫酸铝钾等建议用于孕期返酸及烧心的一线治疗，由于无致畸作用，因此也可考虑用于NVP患者。如抗酸药无效，则可选用组胺H2受体拮抗剂如雷尼替丁、法莫替丁。这些药物属于孕期B类药物，安全性好。也有研究认为孕期应用质子泵抑制剂可能也很安全，但奥美拉唑属于孕期C类药物，因为用于孕早期时可能会增加出生缺陷的风险。不过，并不推荐孕期长期、大剂量应用含三硅酸镁的抗酸药，因为可能会导致新生儿肾结石、肌张力减退、呼吸窘迫。含碳酸氢盐的抗酸药可能会导致孕妇及胎儿代谢性酸中毒及液体潴留，因此也不推荐孕期应用。

　　

皮质类固醇

　　

皮质类固醇可对脑干化学感受器触发区产生止吐作用，曾用于HG患者难治性病例的治疗，但结果并不一致。多项不同的研究表明皮质类固醇对HG临床效果良好，如降低再住院率、减轻症状、降低呕吐发生的频率；但也有研究表明对恶心、呕吐的效果欠佳，甚至并不能降低再住院率。有人提出孕期前三个月应用皮质类固醇会导致新生儿重大畸形轻度增加、唇腭裂增加，但美国出生缺陷预防研究（NBDPS）并未发现母体应用皮质类固醇与后代唇腭裂之间的关系。目前NVP及HG患者应用皮质类固醇尚无明确指南，因此其应用仍有争议。　

住院治疗

脱水严重或酮症酸中毒的HG患者，必须住院治疗。补液是最重要的，扩容（每日至少3L）并补充电解质，纠正潜在的电解质紊乱，补充维生素，胃肠道外补充能量（约每日8400-10500kJ）及氨基酸。

　　

参考文献：Martha Bustos, Raman Venkataramanan, Steve Caritis. Nausea and vomiting of pregnancy-what’s new?Auton Neurosci 2016 May 13.