赵 水 平 教 授
①胆固醇往事新传的现实意义
要点：个体胆固醇异常是冠心病发病的必备条件。降低胆固醇可显著减少发生冠心病的风险。然而，目前对胆固醇的知识尚有许多误传。积极纠正有关胆固醇的错误认识实属必要。
在物质文明和科学技术高度发达的今天，以冠心病（CHD）为主的心血管疾病已经成为了危害人类生命健康的头号杀手，造成了沉重疾病负担和巨额经济损失。有数据显示，1990至2010年全球死于心血管疾病的人数增长了1/3，2015年心血管事件已占到人类所有死因的1/3以上。世界卫生组织（WHO）预测，到2030年，全球每年将有2300万人死于心血管疾病。就中国而言，心血管疾病已成为中国城乡居民首要死亡原因（图
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图1-1B 2013年中国农村居民主要疾病死因构成比（%）
人们已经发现，胆固醇异常是冠心病发病的必备条件，胆固醇升高会引发冠心病。但令人遗憾的是，目前人们对胆固醇危害的认识仍然不够，甚至有诸多误解。分析国内资料时，我们发现，与高血压等其他较易识别的心血管疾病危险因素相比，公众对于胆固醇异常的认知率偏低，甚至部分医务工作者也不知道胆固醇异常是冠心病、脑卒中等心血管疾病的主要致病危险因素。胡盛寿院士的文章也着重提出我国临床医疗实践中存在着“有据不依”的现状。也就是说，很多国内外有关血脂异常和ASCVD诊疗指南中的最强证据推荐没有在临床上得到有效应用。因此，为了积极纠正有关胆固醇的错误认识，提高人们防治冠心病等心血管疾病的能力，通过结合最新研究数据和成果，更新和撰写胆固醇的知识，让更多的人真正了解和正确认识胆固醇，是十分必要的。
也许很多人会问，胆固醇水平升高真的会引发冠心病么？首先，大量流行病学研究数据证实，胆固醇水平升高与冠心病发病率和死亡率密切相关。其中代表性研究之一为弗雷明汉心脏研究。在20世纪40年代，由于对预防和治疗心血管疾病认识的匮乏，心血管疾病是美国人的主要死因。美国曾将心脏法案列入国家法律，以解决心血管疾病对美国民众健康的威胁。该法案拨款给美国哈佛大学，在美国马萨诸塞州波士顿附近小镇进行弗雷明汉心脏研究。该研究始于1948年9月29日，是心血管流行病学研究方面的首项长期研究。它通过对当地3代人、 连续50多年的观察性研究证实，胆固醇水平升高与冠心病危险呈显著的线性相关。
我国北京、上海两地的流行病学调查表明，在20世纪70和80年代，即使当时我国人群胆固醇平均水平并不是很高，仍然可以看出胆固醇水平与冠心病死亡的关系。从1984至1999年，北京人群平均胆固醇水平升高24%，冠心病死亡率也成倍增加。析因分析发现，冠心病死亡增加的原因中，77%为胆固醇水平升高。据北京的资料报告，我国高胆固醇血症导致的死亡20年来大幅升高，从1990年的9.8万人，至2010年的28.1万人，增幅达到186%，占总死亡的3.4%。因高胆固醇血症死亡者中，25.1万人因冠心病死亡为例，3.0万人因缺血性卒中死亡。这提示，高胆固醇血症对冠心病死亡的影响高于缺血性卒中，控制胆固醇水平，可能会更有效地降低冠心病发生率。
二十年来，我国高胆固醇血症导致的寿命损失、因伤残引起的寿命损失、死亡和伤残调整的健康寿命损失（DALY）均呈上升趋势，分别从1990年的198.7万人年、24.9万人年和421.2万人年增长至2010年的526.8万人年、64.4万人年和591.2万人年。高胆固醇血症对≥70岁居民造成的心血管病死亡人数较多，其中对女性的影响更为明显，女性≥70岁居民的死亡人数远高于50～69岁居民，而男性≥70岁居民与50~69岁居民的死亡人数相差不大（图1-1），这主要是因为男性的平均死亡年龄更小，而寿命损失更大所致。此外，高胆固醇血症对DALY的影响与对死亡的影响明显不同，其对50～69岁居民造成的寿命损失影响较大，而且对男性造成的寿命损失影响也较大。
大量科学研究数据证实，降低胆固醇水平能够减少冠心病发病率和死亡率。冠心病死亡率的减少涉及多种措施，主要分为对多种危险因素的干预和冠心病的治疗两大方面，每种措施的贡献率各不相同（图1-2）。危险因素干预中，戒烟占11.7%，降血压占20.1%，降低胆固醇水平占24.2%。发生冠心病后的治疗中，冠状动脉球囊扩张支架植入术（PCI）治疗占2.4%，他汀类药物降低胆固醇治疗占8.5%。综上所述，降低胆固醇的贡献最大，总共使冠心病死亡率减少了32.7%（24.2%+8.5%）。
图1-2 治疗与危险因素控制对冠心病死亡率减少的贡献
SBP：收缩压；TC：总胆固醇；BMI：体重指数；DM：糖尿病；AMI：急性心肌梗死；PCI：冠状动脉球囊扩张支架植入术；CABG：冠状动脉旁路移植术。
欧洲心脏学术年会上报告，近30年来，大多数欧洲国家的冠心病死亡率呈现显著下降趋势，减少了一半以上。瑞典分析了1986至2002年本国冠心病死亡率降低的原因，发现胆固醇下降是冠心病死亡降低的主要原因（40%）(图1-3）。
图1-3 1986年至2002年瑞典冠心病死亡率原因分析
其他流行病学资料也证实，只要降低胆固醇水平，就能减少冠心病危险。芬兰曾经是全球冠心病死亡率最高的国家之一，高达450/10万之多，男性尤为严重。从1972年起，芬兰开始实施“北卡健康促进项目”，广泛落实公共卫生政策，开展大量干预工作和人群健康教育，提高全民心血管疾病预防和认知水平，在全国范围内综合推广心血管疾病的一级预防及二级预防措施。经过20多年的坚持，“北卡健康促进项目”使芬兰人胆固醇平均水平下降了约20%，相对应的，冠心病死亡率也下降至150/10万，降幅高达66%，效果显著。
上世纪90年代初，波兰经历社会、政治、经济转型，国家人群生活方式和医疗体系也发生了改变。从1991年至2005年间波兰冠心病死亡率降低近一半，2005年冠心病死亡人数减少26200人。研究人员发现，波兰冠心病死亡率降低主要归因于人群冠心病相关风险因素的改善（54%），尤其是胆固醇水平降低（39％）。
对于降低胆固醇防治冠心病获益的证据，最具里程碑意义的则是5项他汀类药物大规模临床试验如4S、WOSCOPS、CARE、LIPID、AFCAPS/TexCAPS。这些临床试验均证实，通过应用他汀类药物治疗，能够明显降低患者血浆胆固醇和低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）水平，使患者冠心病死亡率显著降低。有荟萃分析表明，LDL-C每降低1.0mmol/L(39mg/dl)，主要心血管事件风险降低20%，主要冠脉事件风险降低23%。因此，减少冠心病危险，降低胆固醇是硬道理。
需要指出的是，所有降低胆固醇试验观察到的临床获益均直接与胆固醇降低密切相关，与所采取的具体措施无关。早在1973年，挪威奥斯陆研究就证实，单纯饮食控制可减少冠心病事件47%。除了降低胆固醇药物外，外科手术如部分回肠旁路手术也为降低胆固醇做出了卓越贡献。
因此，我们完全可以相信，只要能够积极和有效地控制中国人胆固醇水平，就一定会更有效地降低中国人冠心病发生率和死亡率。我们优先要做的工作，便是教育公众对胆固醇的认识，提高公众对冠心病的防治能力。这也是本书——《胆固醇往事新传》的意义所在。
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