文 那开宪 祝海格 吴涛
病例
刘某，56岁，身高1.73米，体重90Kg，发现高血压10年，一直服用拜新同治疗，血压控制满意。近三年来，每次单位组织体检均发现具有高血糖、高血脂及高尿酸血症。曾经到大医院看病，排除糖尿病，医生说他属于糖尿病前期，暂时不用药物治疗，建议其清淡饮食，适当控制饮食，尤其是少食豆制品、动物内脏、海鲜、啤酒等，适当运动。
经过一年来生活方式干预，刘某体重达81Kg，空腹及餐后血糖正常，低密度脂蛋白胆固醇及总胆固醇均高，血尿酸高达560μmol/L。医生建议他在生活方式干预情况下服用他汀类药物降脂及苯溴马隆降尿酸治疗。
经过一年来服用立普妥降脂及苯溴马隆降尿酸治疗，刘某血脂基本达标，但是血尿酸一直高居不下，波动于500～620μmol/L，医生建议他进行HLA-B5801基因检测，如果无问题，建议服用别嘌醇治疗。刘某见其他病友服用别嘌醇无任何反应，而且他们中许多人也没有去大医院检测HLA-B5801基因。于是刘某要求服用别嘌醇治疗，医生在他强烈要求下只得给他服用别嘌醇，并一再嘱咐他服药后如果有任何不适反应立即去大医院看病。
刘某服用该药物后第五天感到全身发热、皮肤瘙痒，到附近医院就诊按药物过敏治疗，医生建议停服别嘌醇，给予葡萄糖酸钙、维生素C、开瑞坦治疗两天，症状未见好转，面部及前胸皮肤开始剥脱，在家人催促下立即到大医院看病。刘某住院后开始全身皮肤剥脱，白血球、血小板及红血球均低，肝功能及肾功能严重受损，经过医务人员精心治疗、抢救（输血、血液透析、大剂量激素等），三周后刘某转危为安，四周后出院，门诊随访。目前刘某肝肾功能正常及血常规正常。刘某十分后悔，表示当初应该听医生的话去做HLA-B5801基因检测。
高尿酸血症患者
是否都要进行抗尿酸药物治疗
高尿酸血症患者若没有痛风发作，也无糖尿病、高血压、代谢综合征及肾功能不全等疾病，在血尿酸＜540μmol/L时，可不用抗尿酸药物治疗，但必须进行生活方式干预。包括严格限制动物内脏、海产品和肉类等高嘌呤食物，鼓励多吃新鲜蔬菜，适量食用豆类及豆制品。
水果富含钾离子和维生素C，可降低痛风发作的风险。可食用含果糖较少的水果，如樱桃、草莓、菠萝、西瓜、桃子等，研究表明樱桃具有降尿酸作用。多喝水可减少痛风发作次数，减轻痛风症状。若心肾功能正常，建议多饮水，维持每日尿量2000～3000ml。可饮用牛奶及奶制品，避免饮用可乐、橙汁等含果糖饮料或含糖软饮料。酒精可影响尿酸代谢，增加血尿酸水平和痛风发作风险，饮酒越多，痛风风险越高。
超重或肥胖能够明显增加患代谢综合征的风险，可以升高血压和血脂，同时增加患心脏病及痛风的风险。超重或肥胖患者应在医生指导下避免服用升高尿酸的药物，如呋塞米和氢氯噻嗪、抑制免疫系统的药物等。由于外源性嘌呤仅占体内总嘌呤的20%，因此，低嘌呤饮食的疗效有限。如果血尿酸>540μmol/L，无论有无症状，都需进行药物治疗。
高尿酸血症及痛风患者
服用抗尿酸药物治疗指征
以下几种情况的高尿酸血症及痛风患者需要降尿酸治疗：①痛风性关节炎发作≥2次；②痛风性关节炎发作1次，且同时合并以下任何一项：年龄＜40岁、有痛风石或关节腔尿酸盐沉积证据、尿酸性肾石症或肾功能损害、高血压、糖耐量异常或糖尿病、血脂紊乱、肥胖、冠心病、脑卒中、心功能不全；③痛风性关节炎发作1次，且血尿酸＞480μmol/L；④血尿酸＞480μmol/L，虽无痛风发作，但出现以下任何一项：尿酸性肾石症或肾功能损害、高血压、糖耐量异常或糖尿病、血脂紊乱、肥胖、冠心病、脑卒中、心功能不全；⑤无任何疾病，但血尿酸＞540μmol/L。
高尿酸血症/痛风患者血尿酸
降到什么程度比较理想？
①对于有痛风石的患者建议尿酸降到300μmol/L以下，因为这样有利于痛风石的溶解。②对于有痛风性关节炎、心脑疾病、糖尿病、高血压、肾功能不全的患者，建议尿酸降到360μmol/L以下。③对于无痛风性关节炎、心脑疾病、糖尿病、高血压、肾功能不全的患者，建议尿酸降到420μmol/L以下。
应注意别嘌醇引起
的超敏反应，有条件的
患者应进行基因检测
使用别嘌醇前如条件允许，建议进行HLA-B5801基因快速PCR检测，若为阳性，应避免使用别嘌醇。实践表明，别嘌醇的超敏反应主要发生在最初使用的几个月内，最常见的是剥脱性皮炎。一旦发生剥脱性皮炎，可导致全身多种脏器衰竭，死亡率较高。
研究表明中国人HLA-B5801基因明显高于白种人（中国人此基因阳性率为6%～8%，而白人仅为2%），故中国人服用别嘌醇时发生严重超敏反应的风险高于白人。因此，在使用别嘌醇前进行HLA-B5801基因快速PCR检测十分必要。
对于肾功能减退患者，别嘌醇的最大剂量应根据eGFR调整，若在根据eGFR调整的合适剂量下血尿酸无法达标，应改用非布司他或促进尿酸排泄药物。目前已经有证据表明非布司他在有效性上优于别嘌醇。eGFR＜15ml/min禁用别嘌醇。在服用该药物期间一旦发生别嘌醇不良反应，尤其是超敏反应，应立即转到大医院进行治疗。事实上，临床上别嘌醇发生超敏反应是较少见的，一般来讲，别嘌醇发生的不良反应为：皮疹、腹泻、白细胞减少、脱发、肝肾功能损伤等，一般停药后均能恢复正常，服药过程中应注意观察。
有以下情况者应禁忌服用别嘌醇：对别嘌呤醇过敏、HLA-B5801基因检测阳性者、严重肝肾功能不全和明显血细胞低下者、孕妇、有可能怀孕的妇女及哺乳期妇女。
痛风急性发作期时
应避免应用别嘌醇降尿酸药物
在痛风发作期时服用别嘌醇等降尿酸药物，会引起血尿酸的波动，并且会使得已经形成的尿酸盐结晶分解成更小的晶体，这会导致局部炎症的加重，增加尿酸血浆浓度，从而延长急性期的发作或诱发新的发作，反而会加重疼痛的程度和疼痛的持续时间。故别嘌醇一般在痛风性关节炎的急性炎症症状消失后（一般在发作后2周左右）方才开始应用。如果在维持治疗期出现急性发作，为了避免尿酸波动，无需停用别嘌醇，可以继续治疗，同时服用控制痛风发作的药物，如秋水仙碱等。
服用别嘌醇时应注意的问题
刚开始服用别嘌醇时需小剂量起始，逐渐加量。成人初始剂量50mg/次，1～2次/d。小剂量起始可以减少早期治疗开始时的烧灼感，也可以规避严重的别嘌醇相关的超敏反应。每周可递增50～100mg，至200～400mg/d，分2～3次口服，最大量不超过600mg/d。维持量成人每次100～200mg，每日2～3次。建议2～4周检测一次血尿酸，并根据血尿酸值调整别嘌醇药物剂量，血尿酸控制平稳后，可以延长监测时间。肾功能不全患者如Ccr＜60ml/min，别嘌醇应减量，推荐剂量为50～100mg/d，如果eGFR＜15ml/min时，应禁用别嘌醇。
儿童治疗继发性高尿酸血症常用量：6岁以内每次50mg，每日1～3次；6～10岁，每次100mg，每日1～3次。剂量可酌情调整。别嘌醇的严重不良反应与所用剂量相关，当使用最小有效剂量能够使血尿酸达标时，尽量不增加其剂量。服药期间应避免饮用茶、咖啡、酒精、饮料，因其别嘌醇联用会降低别嘌醇药物疗效。用药期间需要多饮水，碱化尿液，使尿液维持中性或弱碱性，可以降低黄嘌呤结石及肾脏内尿酸沉积的风险。
别嘌醇与其他
药物间的相互作用
《中国高尿酸血症相关疾病诊疗多学科专家共识》建议高尿酸血症合并高血压患者，优先考虑利尿剂以外的降压药物。氯沙坦的主要活性代谢产物为EXP3174。单用氯沙坦50mg/d，可使血尿酸下降24～35umol/L。
阿利沙坦酯是我国自主研发的以EXP3174为活性产物的全新ARB，经胃肠道酯酶水解后生成EXP3174，无需经过CYP450代谢起效。阿利沙坦酯的三期临床研究显示，治疗12周后血尿酸下降24.2umol/L。一些降压药物如普利类降压药卡托普利、地平类降压药氨氯地平及噻嗪类利尿剂（氢氯噻嗪）和别嘌醇联用会增加超敏反应的发生，特别是对于慢性肾功能不全患者。
有研究显示，别嘌醇和华法林合用时，会增加出血风险，必要时调整华法林剂量。别嘌醇可使铁在组织中过量蓄积，引起含铁血黄素沉着。故别嘌醇不宜和铁剂（如琥珀酸亚铁）同服。别嘌醇和抗生素如氨苄西林及阿莫西林联用时，皮疹发生率增加。
联系客服
