《刘渡舟验案精选》（91-120案）

【91】泄泻1

张??，男，33岁，北京人。

腹泻腹痛有月余，经用卡那霉素等西药治疗，也服过理中汤、保和丸等中药治疗，未见减轻。刻下：腹部胀满疼痛，痛则欲泻，泻则痛减，每日泄下便溏7～8次，大便中带有粘液。有时反酸、恶心、舌淡红、苔薄腻、脉弦见于右关。此乃木旺土虚，肝木乘脾所致，急以平抑肝木，培脾扶土。选用痛泻要方治疗：

陈皮10g、白芍30g、防风10g、白术12g

药服三剂，痛泻减其大半。续服三剂而愈。

[按语]本案泄泻为肝强脾弱，木旺乘土。其辨证眼目有二：一是痛泻并见，吴昆《医方考》云：“泻责之脾，痛责之肝；肝责之实，脾责之虚。脾虚肝郁，故令痛泻”。二是脉弦见于右关，右关候脾，弦为肝气太过，肝实乘脾，故脾部反见肝脉。其治疗理应抑木扶土，首选痛泻要方。方中重用白芍酸敛阴柔，以平肝之横逆；陈皮理肝气，醒脾胃，和中焦；防风既疏达肝木之气，又有风胜湿，升清阳之义；白术燥湿健脾，以扶中土。四药共奏调脾以止痛泻之功。本方为《景岳全书》引《刘草窗方》，原名“白术芍药散”，因张氏称之为“治痛泻要方”，遂有“痛泻要方”之名。

【92】泄泻2(慢性肠炎)

黎某，男，24岁。1993年6月30日初诊。

患者常年大便溏泄、每日三四行，少腹疼痛、一痛即泄、而有不尽之感，虽泻而其腹痛不减，大便带有白色粘液。西医诊断为“慢性肠炎”。患者面色晦滞、胁肋胀满、口虽干而不欲饮、舌质暗红、苔白腻、脉弦小涩。此证为肠有滞热，热灼津液下注为利，又兼有肝气郁滞，疏泄不利，气郁化火等证情，而非一般腹泻之可比。治当用泻热破结，“通因通用”，散结理气之法治之，用大黄牡丹皮汤和四逆散加减：

大黄3g、丹皮12g、冬瓜仁30g、桃仁14g、双花15g、柴胡12g、枳壳10g、木香10g

五服都尽，少腹疼痛大减，大便次数减为每日2次，仍有粘液和下利不爽之感，此乃余邪不尽之症。又服五剂，少腹不痛，大便顺畅、每日一次、粘液不见。后以调理脾胃善后，数剂而愈。

[按语]泄泻一病，病因繁杂，寒热虚实宜仔细审求，切不可见泄即止，贻害无穷。本案泄泻，为实邪阻滞肠道所为，其辨证当抓住两点：一是腹痛泄泻，泄后其痛不减，大便不尽。此邪阻肠络，气机郁滞之象，与《伤寒论》所说的：“腹满不减，减不足言，当下之”，如出一辙；二是舌质暗红，脉弦小涩，表明肠有毒热，挟有瘀滞之物。正如《医宗必读》所说：“一曰疏利，痰凝、气滞、食积、水停，皆令人泄，随证祛逐，勿使稽留，经曰：'实者泻之’，又云：'通因通用’是也”。本方为大黄牡丹皮汤去芒硝，四逆散去白芍、甘草，加双花、木香而成。大黄能攻逐肠中湿热瘀结之毒，活血通络；桃仁、丹皮凉血散血，破血化瘀；冬瓜仁清肠中湿热毒邪；柴胡、枳壳、木香舒肝理气，疏通肠中气机；双花能清热解毒，止利。

【93】泄泻3

庞??，男，28岁。

于1964年患腹泻，经治而愈。维持不久，大便又出现不调，每日少则三四次，多则十数次不等。所奇怪的是在大便之后，继下棕褐色油脂粪便，所下多寡以饮食肉菜之多少为凭，偶或矢气从肛门迸出油液。大便之色黄白而不成形，并有肛门灼热与下坠之感。虽然腹泻大便带油，但其饮啖甚佳，每日主食在半斤以上，犹不觉饱。视其人身体怯弱，而舌红苔黄，切其脉则弦大而数。刘老辨为肝胆之火下迫肠阴，劫夺肠脂之证。古人所谓的“解[什-十+亦]”之病，颇为近似。疏方：

生山药10g、麦冬30g、沙参15g、玉竹15g、生石膏15g、炙甘草6g、白芍18g、乌梅6g、黄连4g

连服五剂，病愈大半，效不更方。又服五剂而病痊愈。

[按语]本案腹泻油便伴肛门灼热、舌红苔黄、脉弦大而数，良由肝气疏泄太过，大肠传导失常所致。气有余便是火，肝胆有火，下迫肠府，则必劫夺肠中阴津油脂，故便下油粪。治应泻肝中之火而坚肠中之阴。刘老以“连梅汤”加减为之。方用乌梅、白芍，味酸柔肝，又能收敛止泻；黄连既清肝胆之火，又能坚阴厚肠；生石膏清胃泻热；生山药健脾止泻；沙参、麦冬、玉竹益胃肠之阴。此燥湿相济之用也。服之则使肝气平而疏泄有序，肠阴固而泄泻自止。临床对于气阴两伤之久泻，用本方加减，俱有效验。

【94】泄泻4

孙??，男，76岁。1993年8月4日初诊。

患者因大便秘结，医用“甘油”润通之法，服药后下油性稀便，一日三到四次，半月之久，不能控制。口干而渴，周身乏力。大便时肛门有酸胀之感。视其舌边红、苔白；切其脉弦而软。此乃损伤脾胃，升举无力，而使气津受损所致。治以收敛固涩，气阴双补之法。为疏：

乌梅10g、黄连10g、牡蛎30g、麦冬10g、沙参10g、白芍12g、炙甘草10g、党参10g

服三剂病瘳。

[按语]患者年高，气阴不足，不任滑利峻药，误用之则反致泄下不止，日久则气阴更伤，故伴见口渴、舌红等症。此为虚泄，治当收敛止泄，兼以养阴生津扶中，以防虚脱。方用乌梅、白芍、牡蛎酸收止泄，兼养阴津；黄连坚阴厚肠；炙甘草、党参甘温补气；沙参、麦冬滋养阴液。刘老用连梅汤气阴兼顾，消炎固脱，一方数义，颇具巧思。

【95】下利1(非特异性溃疡性结肠炎)

林??，男，52岁。1994年4月18日初诊。

患腹痛下利数年，某医院诊断为“非特异性溃疡性结肠炎”。迭用抗生素及中药治疗，收效不显。刻下，腹中冷痛，下利日数行、带少许粘液，两胁疼痛、口渴、欲呕吐、舌边尖红、苔白腻、脉沉弦。辨为上热下寒证，治以清上温下，升降阴阳。为疏加味黄连汤：

黄连10g、桂枝10g、半夏15g、干姜10g、党参12g、炙甘草10g、大枣12枚、柴胡10g

服药七剂，腹痛、下利、呕吐明显减轻，但仍口苦、口渴、胁痛。又用柴胡桂枝干姜汤，清胆热，温脾寒，服七剂而病愈。

[按语]本案为上热下寒之证。上有热，下有寒，寒热格拒，阴阳不交，影响胃肠的消化、传导功能，故见腹痛下利、伴有呕吐、口渴、舌红等症。治以黄连汤清上热，温下寒，交通上下阴阳，为正治之法。张仲景用本方治疗“胸中有热，胃中有邪气(寒)”的“腹中痛，欲呕吐”之证，与本案相符。黄连汤由半夏泻心汤去黄芩加桂枝而成，两方用药仅一味之差，而主治各有不同。半夏泻心汤主治寒热错杂于中焦，有心下痞满、呕吐、下利等症，故姜、夏与芩、连并用，辛开苦降，以解寒热之痞气。而黄连汤之证热在上，寒在下，上胸下腹，与中之“心下”无关。故用黄连清热于上，干姜散寒于下。妙在桂枝一味，下气降冲，温通上下，斡旋阴阳。后用柴胡桂枝干姜汤收功，在于寒热并调，肝脾同治之法。本案辨证准确，用药精当，故获佳效。

【96】下利2(慢性菌痢)

王??，男，46岁。

大便下利达一年之久，先后用多种抗生素，收效不大。每日腹泻3～6次、呈水样便、并挟有少量脓血、伴有里急后重，腹部有压痛、以左下腹为甚，畏寒、发热(37.5℃左右)、舌红、苔白、脉沉弦。粪便镜检有红、白细胞及少量吞噬细胞。西医诊断为“慢性菌痢”。辨证，脾脏气血凝滞，木郁土中所致。治法：调脾胃阴阳，疏通气血，并于土中伐木：

桂枝10g、白芍30g、炙甘草10g、生姜10g、大枣12枚

服汤两剂，下利次数显著减少，腹中颇觉轻松。三剂后则大便基本成形，少腹之里急消失。服至四剂则诸症霍然而瘳。

[按语]患痢日久，致脾胃不和，气血不调。腹泻而痛、里急后重，痛则不通，为脾家气滞血瘀之象。脾为土，肝属木，脾家气血不利，而使肝木之气不达，故其脉见沉弦。又因久利伤阴，气血郁滞，脾阴不和，故见舌红。治用桂枝加芍药汤以调和脾胃，疏通气血，益脾阴，平肝急，兼能疏泄肝木。本方用于太阴病之下利、腹痛，别具一格。正如李东垣所说：“腹中痛者加甘草、白芍药。稼穑作甘，甘者己也；曲直作酸，酸者甲也。甲己化土，此仲景之妙法也”。临床运用本方时，如能抓住脾胃不和，气血不利和肝木乘土三个环节，则用之不殆，历验不爽。

【97】下利3

姜??，男，17岁。

入夏以来腹痛下利，一日六七次，后重努责，下利急而又排便不出，再三努责，仅屙少量红色粘液。口渴思饮、舌苔黄腻、六脉弦滑而数。此为厥阴下利，湿热内蕴，肝不疏泄，下伤于肠。唐容川所谓“金木相沴、湿热相煎”也。疏方：

白头翁12g、黄连9g、黄柏9g、秦皮9g、滑石15g、白芍12g、枳壳6g、桔梗6g

服两剂，大便次数减少。又服两剂，红色粘液不见，病愈。

[按语]本案为热性痢疾，又称“滞下”。《内经》谓之“肠澼”，《伤寒论》称为“热利”。夫热性急而湿性缓，故有暴注下迫而又后重难通之状，这是湿热下利的一个主要特征。《素问·至真要大论》所谓“若呕吐酸，暴注下迫，皆属于热”也。湿热郁滞，腐血伤肠，损伤脉络，则下脓血，或见红色粘液。本案辨证当抓住两个主症：一是下利时里急后重；二是伴有口渴欲饮。故用白头翁汤加减治疗。陈修园说：“病缘热利时思水，下重难通此方诊”。本方既能清热燥湿，又能凉血清肝，临床上用治阿米巴痢疾，效果理想。对湿热下蕴之下利，服之即效。如果湿热下利兼有阴血虚者，可加阿胶、甘草滋阴缓中。

【98】口干

朱??，男，52岁。1993年8月11日初诊。

一年前患湿热病，之后出现口干无唾、不敢多言、饮食必用汤水送下，夜间口干更甚，须饮水数次方能入睡。时有胁腹胀、大便干结。经医院多次检查，病因不明，特来求治。视其人舌瘦而质红、苔薄而少津、脉弦细数。辨为胃之阴液不足，不能上润于口。治宜甘寒生津养液，禁用苦寒而燥之药。为疏：

沙参15g、玉竹15g、麦冬30g、生地10g、白芍20g、佛手10g、香橼10g、蒺藜10g、丹皮10g、川楝子10g

其服十余剂，感觉口中津液徐徐而生，胁腹之胀消失，大便正常。

[按语]本案口中无唾，为胃阴虚不能濡润所致。在温热病过程中，热邪最易耗伤胃阴，胃阴一虚，则上不能润肺养心，中不能柔肝济脾，下不能滋肾润肠。本案口干伴有腹胀，脉有弦象，为胃阴虚，肝气劲急不柔之象。即叶天士所说：“胃汁竭，肝风鸱”之证。胃燥则阳明津亏，大肠失于润导，则大便秘而难通。故治疗以甘寒滋养胃阴，兼以柔肝理气。方用“益胃汤”加味。本方为叶天士先生方，由沙参、麦冬、冰糖、生地、玉竹组成。胃为阳土，喜润恶燥，胃阴一复，则脏腑之阴皆戴其泽。正如吴鞠通所说：“盖十二经皆禀气于胃，胃阴复而气降得食，则十二经之阴皆可复矣”。加白芍、佛手、香橼、丹皮、川楝子者，在于柔肝理气，治气而不伤血。

临床运用益胃汤，一定要抓住胃阴不足的辨证特点：口干、便结、饥不欲食、舌色红绛、少苔、，脉细数或见弦细。并可根据兼挟证候不同，灵活加减。如兼肝气不舒者，加川楝子、白芍；兼肺阴不足者，加百合、枇杷叶、糯稻根；大便作泄下坠者，加乌梅、白芍、黄连等。运用得当，俱获效验。

【99】口腔溃糜

伯某，男，15岁。1995年2月14日初诊。

患口腔溃糜三个月之久，曾服“三黄片”、“牛黄解毒丸”、“导赤散”等中药及西药抗生素类，不见好转。就诊时见口腔及下齿龈有多处小溃疡，糜烂疼痛，颈淋巴结肿大。伴头目眩晕、午夜潮热盗汗、心烦不得卧、口干，手足心灼热、欲握凉物为快，大便微干、小溲短赤。视其舌色红赤，切其脉弦细数。此乃肾阴不足，肝胆火旺，虚热上燔所致。拟“知柏地黄汤”加味以滋肾阴兼泄肝火。

知母10g、黄柏10g、丹皮10g、泽泻12g、茯苓12g、淮山药15g、熟地20g、山萸肉12g、玄参15g、板蓝根16g、夏枯草16g、浙贝10g

医嘱：忌食辛辣、油腻之物。

共服药十四剂而病痊愈，亦未复发。

[按语]本案口腔糜烂，伴有手足心热、潮热盗汗、心烦不得卧、舌红、脉弦细数等症，实为阴虚火旺，虚火上炎所致。所以用治实火的三黄、导赤之类而弗效。《素问·至真要大论》指出：“诸寒之而热者取之于阴”。治疗之法须遵王太仆的“壮水之主，以制阳光”，则火自降而热自除也。故用知柏地黄汤主之。又因水亏不涵肝木，肝阳上亢发生头目眩晕，故加夏枯草清平肝火以潜肝阳。患者伴有颈淋巴结肿大，所以又加玄参、板蓝根、浙贝母以清热解毒，化痰散结。

【100】水肿1(慢性肾小球肾炎)

王??，女，68岁。1994年12月3日初诊。

患慢性肾炎两年，常因感冒、劳累而发水肿，腰痛反复发作，多方治疗，迁延不愈。近半月来水肿加剧，以下肢为甚，小便不利、腰部酸冷、纳呆、腹胀，时有咽痒、咳嗽。视其面色晦暗不泽、舌质红、苔厚腻，切其脉滑略弦。尿检：蛋白(+++)，红细胞(20个)，白细胞少许。血检：BUN：9.2mmol/L，Scr：178μmol/L，胆固醇：7.8mmol/L，Hb：80g/L。刘老辨为湿热治毒壅滞三焦。经曰：“少阳属肾，故将两脏”，故三焦为病可累及肺、肾。治以通利三焦湿热毒邪，荆防肾炎汤主之：

荆芥6g、防风6g、柴胡10g、前胡10g、羌活4g、独活4g、枳壳10g、桔梗10g、半枝莲10g、白花蛇舌草15g、生地榆15g、炒槐花12g、川芎6g、赤芍10g、茯苓30g

服十四剂。水肿明显消退，小便量增多，尿检：蛋白(+)，红细胞少许。药已中的，继以上方出入。大约又服三十余剂，水肿尽退，二便正常。尿检：蛋白(±)。血检：BUN：4.9mmol/L，Scr：8.5μmol/L，胆固醇：4.2mmol/L，Hb：110g/L。舌淡红、苔微薄腻、脉濡软无力。此大邪已退，正气不复之象。改用参苓白术散十四剂善后，诸症皆愈。随访半年，未曾复发。

[按语]本案为湿热毒邪壅滞三焦所致。邪滞三焦，气化不利，使肺失宣降，脾失健运，肾失蒸腾，故水肿伴有咳嗽、纳呆、腹胀、小便短赤、舌红苔黄腻等症。治以清利三焦湿热毒邪为法，使邪有出路，用自拟荆防肾炎汤。本方由荆防败毒散加减而成。方中巧妙运用对药：荆芥、防风发表达邪，有逆流挽舟之用；柴胡、前胡疏里透毒，以宣展气机为功；羌活、独活出入表里；枳壳、桔梗升降上下；半枝莲、白花蛇舌草清利湿热毒邪；生地榆、炒槐花清热凉血止血；更用川芎、赤芍、茜草、茯苓等药入血逐瘀，以祛血中之湿毒。本方执一通百，照顾全面，共奏疏利三焦，通达表里，升降上下，溃邪解毒之功。临床用于慢性肾炎属湿热毒邪壅滞者，屡奏效验。

【101】水肿2(慢性肾小球肾炎)

包??，女，49岁，农民。1994年10月3日就诊。

患者素体虚弱，于四个月前发现下肢有轻度水肿，当时未介意，后因水肿日趋加重，并逐渐波及全身，惧而求医。当地医院诊断为：“慢性肾小球肾炎”，中西药迭进，肿势有所减轻。因正值三秋农忙之时，患者参加劳动二日，因之水肿又发，虽延医服药治疗而疗效并不明显。现症，身面俱肿、下肢尤甚、按之如泥，小便短少、腰部酸楚不堪、胸中气满、呼吸气短、纳谷不香、舌淡、苔白腻、脉濡弱。尿检：蛋白(+++)，颗粒管形(+)，红细胞(5~7)，白细胞偶见。血检：Hb：90g/L，BUN、Scr正常。此乃水湿之邪先伏三焦，又因过劳伤气，使脾虚不运，引动水湿泛发，上干于肺，下壅于肾，升降出入枢机不利所致。治疗之法应当外散内利，“去菀陈莝”。选用茯苓导水汤治疗：

茯苓30g、泽泻15g、白术10g、桑白皮12g、大腹皮10g、木香10g、木瓜10g、陈皮10g、砂仁6g、苏叶6g、猪苓20g、槟榔10g

服十四剂，小便量增多、肿势顿挫。但大便溏薄、日行两次，气短乏力、畏恶风寒、两手指尖发凉、带下质多清稀、舌脉如前。此水邪虽减而脾肾之阳气虚衰，气化不及，正不胜邪，水湿残留为患。治以通阳消阴，温补脾肾，化气利水，而用实脾饮加味：

茯苓30g、白术10g、草果10g、木瓜10g、大腹皮10g、木香10g、干姜5g、炮附子10g、厚朴9g、防己12g、黄芪16g、炙甘草6g

上方服三十余剂，水去肿消，小便畅利，尿检正常，诸症随之而愈。嘱服金匮肾气丸，以巩固疗效。

[按语]本案患者体质素弱，水湿充盛，实为本虚标实之候，不任峻利猛攻，惟宜疏利水湿的同时，兼调脾肺之气以固其本。茯苓导水汤由四苓汤合五皮饮加减而成，功专调理脾肺，通利水湿。方中桑白皮、苏叶宣肺以利水，以开水之上源；四苓汤健脾渗利水湿，崇土以制水；陈皮、砂仁和胃化湿。气行则水行，气滞则水肿，故又以木香、槟榔、大腹皮、木瓜等药行气利水。本方药性平和，利水而不伤正，对形体素弱，或年老体衰患者之水肿，尤为适宜。

待水湿去其大半，脾肾阳气不振之时，又当在渗利水湿的同时加温补阳气之品，俾使阳气来复，促进水湿化气，这是治疗水肿病比较重要的一环。因水湿为阴邪，日久易损伤人体的阳气，更使水湿难化，从而导致水肿迁延不愈。实脾饮主治阴水证，有温阳健脾，化气行水之功，服之能使脾阳来复，肾阳渐振，水湿乃化，以脾执中以运四旁。故《医宗必读》指出：“治水当以实脾为首务也”。

【102】水肿3

王??，女，41岁，营业员。1993年1月29日初诊。

常年久立，双下肢水肿，尤以左腿为重，按之凹陷不起，两腿酸沉无力，小便频数量少。查尿常规(-)。伴有自汗、短气、疲乏、带下量多。患者面色[白+光]白虚浮、神色萎靡、舌胖大、苔白润、脉浮无力。诊为气虚挟湿，水湿客于肌腠。当益气固表，利水消肿。治用防己黄芪汤加茯苓：

黄芪30g、防己15g、白术20g、茯苓30g、炙甘草10g、生姜3片、大枣4枚

服药十四剂，下肢水肿明显消退，气力有增。拟上方加党参10g，又进七剂，水肿全消，亦不乏力。舌脉如常，病愈。

[按语]本案下肢水肿伴见汗出、短气、身重、脉浮等证，显为“风水表虚”之候，均由脾肺气虚，卫气不固，湿邪内渍所致。《金匮要略·水气病脉证并治》曰：“风水，脉浮身重，汗出恶风者，防己黄芪汤主之”。本方功专益气固表，补益脾肺，渗利水湿。刘老常用于治疗气虚挟湿，表虚不固水肿，甚为效验。脾虚湿盛者，加茯苓；水湿犯肺作喘，加麻黄；水气上冲者，加桂枝。

【103】水肿4

金??，女，52岁。1992年1月15日就诊。

主诉下肢水肿，按之凹陷不起，时轻时重。小便不利、色如浓茶，排尿时见足跟麻木。口渴、胸闷、气上冲咽、腰酸、困倦无力、时发头晕、舌体胖大、苔白、脉弦无力。刘老辨为气虚受湿，膀胱气化不利，水湿内蓄之证。治应补气通阳，化湿利水。拟春泽汤：

茯苓30g、猪苓20g、白术10g、泽泻20g、桂枝12g、党参12g

服三剂，小便畅利，下肢水肿随之消退，口渴与上冲之症皆愈。转方党参加至15g，又服五剂，肿消溲利，诸症若失。

[按语]《素问·灵兰秘典论》曰：“膀胱者，州都之官，津液藏焉，气化则能出矣”。气化不及，水蓄于州都，则上不能润而口渴，下不能通而小便不利。水气内蓄，代谢不利，导致下肢水肿。春泽汤转载于《医方集解》中，为“气虚伤湿，渴而小便不利”设。方用五苓散洁净府以通足太阳之气，渗利水湿从小便而出。加党参者，补益脾肺之气，复振气化之机，佐桂枝之温通，则水能化气，输布津液于周身。

【104】少阴阴虚热与水结(结核性心包积液)

刘??，男，64岁。

患者发热为38.8℃，心悸、胸满憋气。经北京某大医院确诊为“结核性心包积液”。周身水肿，小便不利，虽服利尿药，仍然涓滴不利。听诊：心音遥远；叩诊：心浊音界向左下扩大。给予抗痨药物治疗，同时输入“白蛋白”。经治两周有余，发热与水肿稍有减轻，惟心包积液反有增无减。虽经穿刺抽液急救，但积液随抽随涨，反而使病情逐渐加重。医院已下病危通知书。经友人蒋君介绍，延请刘老会诊。其证低热不退/心悸胸满、小便不利、口渴欲饮、咳嗽泛恶、不欲饮食、心烦寐少、脉来弦细而数、舌红少苔。刘老根据舌红、脉细、心烦、尿少的特点，以及咳、呕、渴、肿的发病规律，辨为少阴阴虚，热与水结之证。治以养阴清热，利水疏结之法。乃用猪苓汤：

猪苓20g、茯苓30g、泽泻20g、阿胶12g(烊化)、滑石16g

服药至第三剂。则小便畅利、势如澎水，而心胸悸、满、憋闷等症，爽然而愈。刘老认为方已中鹄，不事更改，应守方再进，而毕其功于一役。服之二十余日，经检查，心包积液完全消尽，BP：120/75mmHg，心率70次/分，心音正常，水肿消退，病愈出院。

[按语]猪苓汤在《伤寒论》见于阳明、少阴两篇：一治脉浮发热、渴而小便不利；一治下利、咳而呕渴、心烦不得寐。显示了本证有热有水，而又有阴虚之象。

肾有主水功能，在于肾阴与肾阳的协调平衡，互相支持，共同合作。如果阳虚而生寒，或阴虚而生热，则使主水功能受挫，便渴发生小便不利，水气泛滥之证。仲景对少阴阴虚而生火者，则用黄连阿胶鸡子黄汤；少阴阴虚而生水者，则用猪苓汤。两方皆用阿胶以育阴，颇能耐人寻味。

【105】尿血(肾小球肾炎)

高??，男，40岁，干部。

因体检发现：尿潜血(+++)，尿蛋白(+)，血压165/100mmHg。B超提示：左肾结构欠规则；膀胱镜(-)；结核(-)；GFR降低。西医认为“肾小球肾炎”可能性大。给予“激素”及“潘生丁”等西药，兼服中药，然血尿始终不消。病经一年有余，请刘老会诊时，尿潜血(+++)，尿蛋白(±)，伴有心烦不寐、口干、五心烦热、腰痛、下肢痿软无力，小便频数、量少色黄。视其舌红绛而苔薄黄；切其脉细数。脉证合参，刘老辨为少阴热化之证。为肾水不足，心火上炎，心肾不交。治当滋阴泻火，养血止血，交通心肾为法。方用：

黄连10g、黄芩6g、阿胶12g(烊化)、白芍15g、鸡子黄2枚、当归15g、生地15g

医嘱：勿食辛辣肥腻之食品。

上方服药七剂，检查：尿潜血(++)，红血球：0～10，心烦与不寐俱减，仍有多梦，小便黄赤、带有泡沫颇多，舌质仍红、脉来弦滑。反映了药虽对证，尚未全面控制病情，因阴中伏火不能速解也。继用上方加减出入，约一月余诸恙悉退，随访已无复发。

[按语]本证为少阴热化证。热则伤阴动血，此已必然之事也。辨证关键在于心烦少寐、舌红、脉来细数。《伤寒论》曰：“少阴病，得之二三日以上，心中烦、不得卧，黄连阿胶汤主之”。

本证的心中烦、不得卧，与栀子豉汤的虚烦不得卧不同。栀子豉汤是邪火扰于胸膈，舌上有黄白相兼之苔，治宜清透郁热；本证为阴虚阳盛，除心中烦、不得卧外，舌质红绛而干燥少津、脉细数，纯为水枯火炎之象，治宜滋阴降火。

【106】小便不利(急性泌尿系感染)

包??，女，42岁，住北京朝阳区。1994年6月22日就诊。

尿急、尿频、小便时尿道灼热涩痛。尿检：白细胞10～16个，红细胞3～4个。某医院诊断为：“急性泌尿系感染”，服氟哌酸等西药，效果不佳。伴腰酸、小腹胀、足踝部略有水肿、心烦少寐、口干不欲饮、微咳，大便偏干、二日一行，小便黄、舌红、苔薄腻、脉滑细。刘老辨为血虚挟有湿热下注，治当养血清热利湿。方用《金匮要略》之“当归贝母苦参丸”：

当归20g、浙贝15g、苦参12g

七剂。服四剂后，症状明显减轻，小便灼痛消失、排尿通畅。然足踝处之水肿兼有腿重、乏力为瘥。转方当归贝母苦参汤与防己黄芪汤合方，清热除湿之中并扶卫气之虚：

防己15g、黄芪20g、白术10g、茯苓30g、当归20g、浙贝15g、苦参12g

又服七剂，诸症悉除，尿常规化验为阴性。

[按语]本案为血虚湿热下注，又加上上焦肺气不宣，上壅下闭，水道不利，湿无从出所致。故上有微咳、口干、心烦，下见尿频、尿急、尿痛。血虚不润，则大便偏干。此虚实挟杂之证，若使用清利，则必伤津化燥。刘老以《金匮》“当归贝母苦参丸”养血润燥，清热通淋。本方原为“妊娠小便难”而设，方中当归养血润肠；贝母开郁结利肺气，通调水道；苦参清利膀胱之湿热。全方上下并调，标本兼顾。临床用于治疗妇人小便不利、其色发黄、尿道热涩，或见大便秘结、身发虚弱之证，屡有效验。

【107】癃闭

王??，女，45岁。

患慢性肾小球肾炎一年有余，尿中常有蛋白及红、白血球，小便量少，一直住院服用“激素”治疗，病情不见好转。近日因情绪波折使病情陡然加重，小便点滴难下，而有尿毒症之险恶，已发出病危通知。家属恐慌万分，急邀刘老会诊。见患者面色青黯无泽、神情抑郁、腹胀如鼓、小便点滴而下、下肢肿胀按之凹陷。问其大便干结、一周未行，伴胸胁满闷、口燥咽干、五心烦热、低热不退。视其舌红绛无苔，握其两手，脉弦出于寸口。辨为肝火刑金，灼伤肺阴，不能通调水道之证。急以开郁凉肝，清降肺气，开水之源头，以利三焦水道。处以“化肝煎”加味。

青皮9g、陈皮9g、丹皮9g、栀子9g、白芍12g、土贝母9g、泽泻6g、麦冬30g、沙参30g、紫菀9g、栝蒌皮12g、枇杷叶12g、通草9g、茯苓40g

服药后小便缓缓而下，大便畅通，肿胀渐消，两周内体重减去十五斤，余症皆随之好转。继以调理肝脾之法，终于转危为安。

[按语]癃闭一证，情属危急之候，见于临床，有虚有实。本案癃闭继发于慢性肾炎之后，其危重之势可知，处理不当，每可导致阴阳离决，上下不通的“关格”证。本案辨证关键在于“脉弦出于寸口”，寸部候肺，弦为肝脉，寸部脉弦，则为肝郁化火，刑金伤肺之象。金被木刑，肺阴灼伤，肺气失于清肃下降之职，不能“通调水道，下输膀胱”，故见小便量少、点滴而下。正如李用粹《证治汇补》所说：“一身之气关于肺，肺清则气行，肺浊则气壅，故小便不通由肺气不能宣布者居多”。小便不下，水液因之蓄积于内，则必伴腹胀如鼓。肝气郁结，则胸胁满闷、面色青黯。肺失清肃则呼吸不畅、大便不行。身热、口燥、咽干、五心烦热、舌绛无苔，皆为肝火妄，肺阴虚之证。故治当疏肝清热，润肺降气。肺气一降，则水之上源洞开；肝气疏达，则三焦水道通利。

“化肝煎”出于《景岳全书·新方八阵》，由青皮、陈皮、芍药、丹皮、栀子、土贝母、泽泻七味组成，为疏肝清热降气之良方。方用青皮、陈皮疏肝理气；丹皮、栀子清热开郁；白芍养肝阴，清肝热，敛肝气；贝母降气化痰；泽泻通利下行。但本方疏肝、清肝之品有余，而润肺、降肺之药不足，故于方中加沙参、麦冬滋养肺阴；紫菀、枇杷叶肃降肺气；栝蒌皮宽胸利气，清肺化痰；通草、茯苓以通利水道。全方疏散之中佐以酸收，清降之余伍以润养，俾使肝火降敛，肺气清肃，则水津自历三焦水道而下输于膀胱，小便得通。药中其鹄，故获良效。

【108】阳痿

李??，男，32岁。

年龄虽壮，却患阳痿，自认为肾虚，遍服各种补肾壮阳之药，久而无功。视其两目炯炯有神，体魄甚壮，而非虚怯之比。切其脉弦有力。视其舌苔则白滑略厚。除阳痿外，兼见胸胁苦满、口苦、心烦、手足冰冷。细询患病之由，乃因内怀忧恚心情，久而不释，发生此病。肝胆气郁，抑而不伸，阳气受阻，《伤寒论》所谓“阳微结”也。气郁应疏之达之，而反服补阳壮火之品，则实其实，郁其郁，故使病不愈也。当疏肝胆之气郁，以通阳气之凝结。

柴胡16g、黄芩10g、半夏14g、生姜8g、党参10g、炙甘草10g、白芍15g、枳实12g、大枣7枚

仅服三剂而愈。

[按语]年壮阳痿，非因纵欲，便为情志之障。观其胸胁苦满、口苦、心烦、手足逆冷，切其脉弦有力，乃为阳郁不伸，气机不利之象。盖人遇忧恚愤怒之事，或所愿不遂，每致肝胆气郁，少阳枢机不利，阳气不得畅达。肝主筋，其经循阴器；肾藏志，为作强之官，伎巧出焉。肝肾一体，乙癸同源，肝胆气郁，疏泄不利，阳气受阻，则使阳痿不举。王节斋说：“少年阳痿，有因于失态者……苟志意不遂，则阳气不舒。阳气者，即真火也。譬诸极盛之火，置于密器之中，闭闷其气，不得发越，则立毙而寒矣。此非真火衰也，乃闷郁之故也”。故治此证，但宜舒郁，不宜用补，待“阳气舒而痿自起”。本案选小柴胡汤与四逆散合方，盖欲疏通气机，开泄阳郁，必以斡旋枢机为要。阳经之枢机，在于少阳；阴经之枢机，在于少阴。小柴胡汤和解少阳之枢而利其气；四逆散通畅少阴之枢以达其阳。二方合用，使枢机一开，则气机利，阳气伸，火气达，而阳痿可愈矣。

【109】强中

高??，男，22岁，未婚。1991年6月5日初诊。

年壮火盛，素有失精走泄之患。有朋自远方来，馈赠红人参一大盒，置放床头，每晚在临睡前嚼服。经过数日，感觉周身烦热、躁动不安、口中干渴、晨起鼻衄。更为苦恼的是，阴茎勃起、阳强不倒、酸胀疼痛、精液频频走泄。心烦少寐、小便色黄、面色红赤、口唇深绛、舌边尖红、脉弦细数。刘老辨为阴虚阳亢，水不制火，相火妄动之证。治以滋阴降火，“壮水之主”之法：

生地20g、龟板20g、知母10g、黄柏10g、当归10g、白芍10g、生甘草6g、炙甘草4g

药服七剂，则身不燥热、鼻衄停止、阴茎变软。又继服五剂，以上诸症尽退而愈。

[按语]肾寄真阴，又藏元阳，为“水火之宅”。肾中水火，本以既济而相衡，若肾水一亏，则肾阳必亢。本案患者素有阴精走泄之患，其阴虚阳亢之情甚明，又误服红参之温补，对相火则实其实，对阴精则虚其虚，水不敌火，而见强中之变。治遵王太仆“壮水之主，以制阳光”之法。所用方药乃为朱丹溪“大补阴丸”加味。本方由生地、知母、黄柏、龟板四味组成，功能：“降阴火，补肾水”。是方滋补真阴，承制相火之力，较之六味地黄丸功效更捷。又乙癸同源，肝肾同寄相火，水亏火旺，肝血必伤，故加当归、白芍以养肝中阴血，滋降相火。方中炙甘草与生甘草同用者，在于清热泻火，厚土坚阴，以缓阴火之势，并泻心而又对宗筋起到弛缓之用也。

【110】遗精

王??，男，32岁。

患慢性肝炎已有五载。近期出现五心烦热、急躁易怒、头晕耳鸣，每隔三五日即“梦遗”一次，阳易勃起、不能控制，腰膝酸软、口渴思饮、两颊绯红、目有血丝、眼眦多眵、脉弦而数、舌光红少苔。证属肝阳过亢，下汲肾阴，风阳鼓动，相火内灼。乃用王太仆“壮水之主，以制阳光”的治疗原则：

生地20g、熟地20g、丹皮10g、白芍10g、黄柏10g、山药15g、知母10g、龟板10g、山萸肉15g、茯苓12g、天冬10g、麦冬6g、酸枣仁20g、夜交藤15g、丹参12g、黄连8g

服至八剂则神倦欲睡。又进四剂，则觉心神清凉，烦躁顿消，阳不妄动，走泄不发。后以知柏地黄丸巩固而愈。

[按语]李士材有“乙癸同源”之说。肾藏阴精，肝藏阴血，二者有相火互相撷颃。一旦肝肾的阴精不足，不但其间可相互影响，而且可造成相火偏亢，火盛则动，动则内扰阴精，于是屡发遗精走泄、烦热耳鸣等症。故用肾肝同治之法，壮阴水以制火阳之动。方证相对，果获良效。

【111】滑精走泄

刘?，男，56岁，北京人。

既往有冠心病史，经常出现心悸、气短等症。最近因打制家具，操劳过度，因而大便溏泻、每日三四次，饮食减少、周身疲惫。并自觉两腿阴股时有麻簌簌之感，甚则上连于前阴，则自行走泄，不能控止。失精之后，则头晕腿软，无力支持，不能劳作。切其脉软而无力、舌胖嫩而苔滑。此证为脾气虚衰，清阳下陷，升举无力，真元不固。治当补脾升清，提摄真元为法。

黄芪30g、红人参9g、升麻3g、柴胡3g、山萸肉10g、桔梗3g、知母3g

连服三剂，气力有增。又服三剂，阴股发麻与走泄不发。接连再服，心悸气短等症随之而减。

[按语]滑精多因恣情纵欲，竭伤肾元，使精关不固所致。而本例则由劳倦过度，使脾气内伤，清阳不升，气不摄精而成。辨证从大便溏泄之突出证候与滑泄并见，故用参、芪甘温以补之；升麻、柴胡以升之；加山萸肉以敛精气；加桔梗之舟楫以载药上浮；加知母以秘阴而凉肝肾。用药巧妙有法而耐人寻味。

【112】白浊1(乳糜尿)

万??，男，25岁，商人。

由于日夜操劳，心神不宁，发生小便混浊一年有余，屡服清热利湿之凉剂不效。现症小溲不畅，尿浊如米泔水，贮之有沉淀物。西医化验检查诊断为“乳糜尿”。其人兼见腰背酸痛、头晕、口干、心烦不得眠、纳食减少、大便溏泻等症。视其舌尖红而苔白腻、脉来细数。辨为心肾气阴两虚，中挟湿热所致。治宜益气养阴，交通心肾，清热利湿止淋。疏清心莲子饮方：

石莲子10g、车前子12g、麦冬20g、地骨皮10g、黄芪10g、黄芩10g、炙甘草10g、党参10g、茯苓30g

上方服十四剂，淋浊大为减轻。原方石莲子加至15g，再加萆薢10g。又服十四剂，小便混浊逐渐消失，诸症亦随之而愈。

[按语]“白浊”是指小便混浊，白如泔浆，伴有小溲不利的一种病症。本案由于心火偏亢，气阴两虚，湿热下注所成。思虑不遂，或劳欲过度，或淋病过用通利，损及心肾气阴，使虚火甚于上，肾水亏于下，心肾不交，水火失济。《丹溪心法》曰：“人之五脏六腑，俱各有精，然肾为藏精之府，而听命于心，贵乎水火升降，精气内持。若调摄失宜，思虑不节，嗜欲过度，水火不交，精元失守，由是而为赤白浊之患”。案中见舌尖红、心烦少寐、脉细数，即为心阴不足，虚火上亢之候；腰背酸痛无力、头目眩晕，乃肾水亏于下之证。中气不足，湿热下流，故又见便溏、苔腻、饮食减少等症。治以“清心莲子饮”，益气阴，清心火，交心肾，泌别淋浊。本方出自《和剂局方》，善治“心中蓄积，时常烦躁，因而思虑劳力，忧愁抑郁”之“小便白浊”。方中石莲子清心火而交心肾；地骨皮、黄芩清热坚阴；麦门冬清心养阴；党参、黄芪、甘草补益中气；茯苓、车前子分利湿热。本方亦治“上盛下虚”(心火炎上，肾水下亏)之消渴、遗精、血崩、带下，及病后气阴两虚之五心烦热等症。

【113】白浊2(前列腺液漏)

宋?，男，40岁。1994年1月10日初诊。

自诉每天大便时有白色分泌物从小便流出，当时并未介意，后症状逐渐加重。经西医检查：怀疑为“前列腺液漏症”，患者特来我处就诊。大便时前阴流白浊物较多，伴有肢酸腿软、周身乏力、阴囊经常潮湿、小便色黄、大便略干、汗多、口渴、心烦等症。视其舌苔白腻而厚，切其脉则见滑细。此证为膏梁之变，脾胃湿热下注所致。治当芳香化浊，清热利湿：

藿香10g、防风8g、生石膏30g、栀子10g、生甘草2g、苍术10g、黄柏10g

禁食辛辣肥甘酒肉食物。

服药七剂后，白浊与阴囊潮湿明显减轻，汗出减少。但口渴与乏力未痊。上方生甘草换成炙甘草8g，继服七剂，白浊与阴囊潮湿完全消失，余症皆瘳。

[按语]《临证指南医案》指出：“若夫便浊之恙，只在气虚与湿热推求”。患者素食酒肉，出现白浊伴有阴囊潮湿、尿黄、舌腻等症，为中焦湿热下注之所致。脾与胃相表里，一膜相连，蕴生湿热，由脾及胃，阳明之气燥，故又见口渴、心烦等症。治疗之法关键在于升泄脾胃中伏火积热，俾脾气一健，运达四旁，则湿热之邪自解。方用泻黄散与二妙散合方，泻黄散专为脾胃伏火而设，石膏辛寒清其热；栀子苦寒泻其火，共成清上彻下之用。防风升散湿与火之郁，取“火郁发之”之义。藿香以苏脾胃之机，化湿浊之困，俾湿去则热孤。生甘草泻火而清三焦。又恐在下之湿热顽板不训，故用二妙散为辅，以治在下之湿热。

【114】狐惑病1(白塞综合症)

陈??，男，23岁，平谷县人。1994年1月12日初诊。

自诉经常口舌糜烂、久久不愈，口中干苦、咽部不利。近日出现目赤疼痛、视物不清，前阴粘膜溃破、瘙痒疼痛，小便色黄、大便偏干。西医诊断为“白塞综合症”。视其舌苔色白而厚腻、舌边及颊部粘膜有溃疡炎症，脉来弦滑。以口苦、目眩、前阴溃破、尿黄、舌苔腻辨为肝经湿热。乃用龙胆泻肝汤加减：

龙胆草10g、炒栀子10g、黄芩10g、柴胡16g、木通10g、泽泻12g、车前子10g、生地6g、生甘草4g、菊花10g、蒺藜10g、当归12g、赤芍12g、大黄1g、青黛10g

服药七剂，口苦舌糜大为减轻，但仍有视物模糊、眼眦赤黑、身倦少力、舌上腻苔不下等症。再予龙胆泻肝汤，并配服赤小豆当归散。

赤小豆(浸令芽出曝干)60g、当归60g

共研细末，每服8g，早晚各一次。

服药两周，诸恙皆瘥，随访半年，未再复发。

[按语]“狐惑”一病，首见于《金匮要略》，以目赤干涩疼痛。口腔、咽喉以及前阴、后阴腐蚀溃烂为主要特征，“蚀于喉为惑，蚀于阴为狐”，西医谓之“眼--口--生殖器综合征”，或“白塞综合症”。综观本案之脉证，良由湿热蕴毒生虫，蚀于上下。肝开窍于目，其经环绕阴器而上抵于咽喉，湿热?毒侵及肝经，发为本证。治当清利肝胆湿热之毒，投龙胆泻肝汤正与本证合拍。本方能泻肝胆实火，清肝胆湿热，对循经所发之证，自可迎刃而解。另加菊花、蒺藜、大黄、青黛者，在于增加清泻肝胆之毒热，并有明目清头之功。赤小豆当归散清利湿热，而有解毒排脓杀虫?之效，与龙胆泻肝汤相合，可谓相得益彰。

【115】狐惑病2

郑??，女，32岁。

患病而有上、中、下三部的特点。在上则有口腔经常糜烂作痛，而不易愈合；在下则有前阴粘膜溃破，既痛且痒；中部则见心下痞满、饮食乏味。问其小便尚可，大便则每日两次、犹能成形，切其脉弦而无力、舌苔薄白而润。三部之证由中州发起。辨证为脾虚不运，升降失常，气痞于中，而挟有湿?之毒。治宜健脾调中，升清降浊，兼解虫毒之侵蚀。处方：

炙甘草12g、黄芩9g、人参9g、干姜9g、黄连6g、半夏10g、大枣7枚

共服十余剂，以上诸症逐渐痊愈。

[按语]本方为张仲景之“甘草泻心汤”，临床用治两种病，一是《伤寒论》用治脾胃气虚较重的虚热痞气之证；二是《金匮要略》用来治疗“狐惑”病。证虽不同，但其病本皆为脾胃不和，升降失常，气机痞塞，寒热错杂，故均可用本方治疗。本案病变涉及上、中、下三部，其治疗但须从中焦入手。因虽患狐惑病，但患者有心下痞满、饮食乏味、大便频行，此脾胃虚而不运之象。故治从脾胃，复其升降之职，则一身之水火既济，阴阳调和。又本方辛苦相摻而重用甘草，有杀虫解毒之功。有的医家于本方加生石膏，以清阳明胃热，亦有灼见卓识。

【116】盗汗

罗??，男，45岁。1995年11月7日初诊。

夜寐盗汗有二个月。寐则汗出，寤则汗止。曾服“六味地黄丸”，“枣仁安神液”等药弗效。汗出多时，沾湿衣被。并见胸痛、头晕(血压160/100mmHg)、大便偏干、小便略黄。视其面色缘缘而赤。舌红苔薄黄，脉来洪大。辨为阳盛阴虚，阴被阳逼，营不内守之证。治当泻火滋阴止汗，方用“当归六黄汤”加味：

生地20g、当归20g、黄芩4g、黄芪14g、熟地12g、黄柏10g、黄连4g、知母10g、鳖甲16g、煅牡蛎16g

服药十四剂，盗汗停止，血压降至120/80mmHg，诸症皆随之而愈。

[按语]当归六黄汤是治疗发热、盗汗的代表方剂。其病机不仅是阳盛阴虚，营不内守，而且汗出表弛，也有卫外不固之情。《素问·阴阳应象大论》说：“阴在内，阳之守也；阳在外，阴之使也”，就充分说明了阴阳相互支持的这种关系。若营阴亏虚，不能滋养卫阳，则卫阳失济而不固。卫外不固，津液外泄，汗出量多，所以本型盗汗程度往往较重。方用当归、生熟地黄滋阴清热；“三黄”则泻火坚阴；配黄芪之温益气固表，以止盗汗。

【117】消渴(病毒性肝炎并发糖尿病)

李??，男，56岁。

患乙型肝炎一年。近日自觉口渴喜饮，小便色白、频数量多。尿愈多而渴愈甚，大有饮一溲一之势。腰膝酸软、手足心热、畏寒怕冷，大便干燥、二日一行。经检查血糖210mg%，尿糖(+++)。舌红、脉沉细无力。辨为消渴病之“下消”证，为肾中阴阳两虚，气化无权，津液不化之证。治以补肾温阳化气为法：

附子4g、桂枝4g、熟地30g、山萸肉15g、山药15g、丹皮10g、茯苓10g、泽泻10g、党参10g

医嘱：控制饮食及糖类食品。

服药七剂，小便次数明显减少。照原方加减又进三十余剂，则渴止、小便正常，诸症随之而愈。查血糖100mg%，尿糖(-)，转方调治肝病。

[按语]肾寓元阴、元阳，为水火之宅。消渴一证，本为阴虚，然阴阳相互维系，依存互根，病程一久，可阴虚及阳。本案患者肝炎一年，继而并发消渴，有肾阳虚之象，既不能蒸津液以上腾，又不能行气化以摄州都，故上为消渴不止，下为小便频数，以致形成饮一升、小便亦一升的情况。《景岳全书·三消干渴》说：“又有阳不化气，则水精不布，水不得火，则有降无升，所以直入膀胱而饮一溲二，以致泉源不滋，天壤枯涸者，是皆真阳不足，火亏于下之消证也”，说明消渴与阳虚不能蒸腾津液亦甚为密切。水液偏渗于小肠，故大便反见干燥。治疗当从水中温阳，以蒸津化气为本。《金匮要略》指出：“男子消渴，小便反多，以饮一斗，小便一斗，肾气丸主之”。本方在熟地、山萸肉、山药等滋补肾阴的基础上加上桂枝、附子温养之品，意在微微温补少火，以生肾气，其配伍方法属“阴中求阳”之义，正如张景岳说：“善补阳者，必于阴中求阳，阳得阴助则生化无穷”。待阳生阴盈，肾气充盛，则蒸化封藏之功自复。故口渴、溲频之症随之而愈。

【118】蓄血证

刘?，男，83岁。1993年11月1日初诊。

有冠心病及心房纤颤病史。两月前不慎跌倒，CT检查诊断为脑梗死，伴脑积水、脑萎缩。刻下行路蹒跚、步履维艰、跌仆频频。患者性情急躁、夜寐不安、少腹胀满、小便频数量少，大便干燥、数日一行，舌质紫暗、边有瘀斑，脉大而结、按之不衰。辨为瘀热与血相结之桃核承气汤证：

桃仁14g、桂枝10g、炙甘草6g、芒硝3g(后下)、大黄3g

三剂，饭前空腹服。

二诊：服药后泻下如猪肝色粪便，少腹胀满顿消、纳食增加、夜寐安然。舌仍有瘀斑、脉有结象，又见手足不温而凉。此为血瘀气滞不相顺接所致。转方用四逆散加桃仁、红花、丹参以理气解郁，活血化瘀。服五剂，手足转温，舌脉如常，跌仆未发。

[按语]桃核承气汤是张仲景为“太阳蓄血”之轻证而设，其证候特点是：“少腹急结。其人如狂”。病机特点是：瘀热结于下焦。所谓：“如狂”，成无己解释说：“为未至于狂，但不宁耳”，指烦躁不宁、夜寐不安的一类证候。本案患者原有心、脑血管疾病，见少腹胀满、性情急躁、夜寐不安、大便干结、舌有瘀斑、脉结等症，符合热与血结的特点，故用桃核承气汤以泻下焦之瘀热。

本方有两味药最有特色，不可不讲。一是大黄一味，不仅长于泻气分之邪热，也善于泻血分之瘀热，与桃仁相伍，活血逐瘀，相得益彰。二是桂枝一味，既能温通血脉，增强祛瘀之力，又能通太阳之经气，这样不仅有利于药力直达太阳之腑，而且有利于气血荣卫疏通解散，一举而数得。本方对于血热互结的经闭、子宫肌瘤、产后恶露不下，以及跌打损伤所致的瘀血等症，都有较好的疗效。

服用本方时还须注意，因本证为蓄血结于下焦，故宜空腹服药，以利药力直捣病巢，攻逐瘀热。张仲景方后注所说：“先食温服”，即为此意。

【119】奔豚

崔??，女，50岁。

患奔豚病半年余，每次发作自觉有一股气，先从足内踝开始，沿两股内侧向上冲动，至小腹则小腹鼓起如木棒状，胀坠不舒；至心胸则觉胸中憋闷难忍、心悸、气短、头部冷汗淋漓；至咽喉则呼吸困难、有窒息之感、精神极度紧张而恐惧欲死。稍顷气往下行，症状随之而减轻。如此每天发作三四次，患者苦不堪言。兼见腰部酸痛重着，带下清稀量多。望其面色青黄不泽，舌胖质嫩，苔白而润。切其脉来弦数、而按之无力。此为心阳虚衰于上，坐镇无权，而下焦之阴气乘虚上冲所致。治当温补心阳，下气降冲。方用：

桂枝15g、白芍9g、生姜9g、炙甘草5g、大枣7枚

另服“黑锡丹”6g。

共服五剂，冲气下降而病愈。

[按语]奔豚病，一般是气从少腹上冲心胸，而本例始从内踝上冲，病案少有记载。可见在下之阴寒邪气之重。并说明本病上冲之路而与冲脉之行密切相关。冲脉起于胞中，一源三支：一支行于阴股；一支行于身前，上至胸咽；另一支则行于后背。下焦寒气上冲，极易假道冲脉，而上冲于心胸、咽喉。奔豚病内因为少阴阳虚，可因外受风寒或精神刺激而诱发。本案为心阳虚衰，不能坐镇于上，使下焦阴寒之气得以借冲脉上冲，凡“奔豚气”经过之处，均可导致气机壅塞而见腹胀、胸闷、咽窒等症。治当温阳散寒，平冲降逆，选用桂枝加桂汤治疗。本方为《伤寒论》治疗奔豚之首选，可力补心阳之虚，下降阴之上冲之气。陈修园指出：“用桂枝加桂，使桂枝得尽其量，上能保少阴之火脏，下能温少阴之水脏，一物而两扼其要也”。但本方是加桂枝还是加肉桂，历来有两种不同看法。刘老认为，从“更加桂二两”之文体会，应是加桂枝为允，然验之于临床，加桂枝与加肉桂不分轩轾，疗效相同。

【120】梅核气

王??，女，37岁，住北京西城区。1994年8月29日初诊。

患者性格内向，素日寡言少语，喜独处而不善与人交往。因家庭琐事烦思忧虑，导致情绪不稳、时悲时恐、悲则欲哭、恐则如人将捕之状。更为痛苦者，自觉有一胶冻块物哽噎咽喉，吐之不出、咽之不下。心慌、胸闷、头目眩晕、失眠、食少、恶心呕吐、大便日行二次、舌苔白、脉沉弦而滑。辨为肝胆气机不疏，痰气交郁于上之“梅核气”病。治当疏肝解郁，化痰开结。方用“柴胡半夏厚朴汤”：

柴胡16g、黄芩6g、半夏15g、生姜10g、党参8g、炙甘草8g、大枣7枚、厚朴14g、紫苏8g、茯苓20g

服药七剂，咽喉哽噎消失，情绪逐渐稳定，诸症渐愈。继服逍遥丸疏肝补血，以善其后。

[按语]“梅核气”以咽中如物哽噎，咯吐不出、吞之不下为主症。《金匮要略》形容为：“咽中如有炙脔”。吴谦解释说：“咽中如有炙脔，谓咽中有痰涎，如同炙肉，咯之不出、咽之不下者，即今之梅核气病也。此病得于七情郁气，痰涎而生”。验之于临床，本病多由情志不遂，肝气郁结，肺胃宣降不利，以致津聚为痰，与气搏结，阻滞于肺胃之门户，故为咽喉哽噎，吞吐不利。所见胸闷、食少呕恶、亦悲亦恐、脉沉弦而滑，以及失眠、头眩目昏之证，皆为肝郁气滞痰阻所致。故治疗必以疏肝理气，化痰开结为法。张仲景所创“半夏厚朴汤”对此证有独特疗效。主药半夏，一用三举：一者降气；二者和胃；三者化痰开结。余药则为之佐助，如厚朴助半夏降气；茯苓助半夏化痰；生姜助半夏和胃；紫苏理肺舒肝，芳香行气，使肝者左升，肺者右降。又因本病起于气机郁滞，故刘老时时以开郁为先务，常合小柴胡汤疏肝利胆，疗效更佳。