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死胎、死婴处理知情同意书

xxx医院死胎、死婴处理知情同意书

产妇姓名: 科别: 床号: 住院号:

根据国卫办医发[2014]21号有关规定,我院就死胎、死婴处理有关问题向患者及家属告知如下:

一、对于死胎和死婴,医疗机构应当与产妇或其他监护人沟通确认,并加强管理;严禁按医疗废物处理死胎、死婴;任何单位和个人不得遗弃死胎、死婴。

二、对于有传染性疾病的死胎、死婴,经医疗机构征得产妇或其他监护人等同意后,产妇或其他监护人等应当在医疗文书上签字并配合办理相关手续。医疗机构应当按照《传染病防治法》、《殡葬管理条例》等妥善处理,不得交由产妇或其他监护人等自行处理。

三、产妇和家属自行处理死胎、死婴应注意以下事项:

1、产妇和家属自行处理,必须远离水源,深埋于地面1米以下或按照《殡葬管理条例》送至殡仪馆火化处理死胎、死婴。

2、如果孕妇患有乙肝、梅毒、艾滋病等传染性疾病,死胎、死婴有可能受到感染,为避免疾病的传播,请您按照国家《传染病防治法》等相关规定处理,交由医疗机构集中处理。否则,由此造成传染病流行,根据《传染病防治法》您将为此负法律责任。

四、产妇和家属委托我院处理死胎、死婴的,医院按照相关规定进行处理,产妇及家属需要承担相关费用。

( )本人已阅读并理解上述规定,经慎重考虑,选择自行对死胎、死婴进行处理。所引起的一切不良后果自行承担,与院方无关。

( )本人已阅读并理解上述规定,经慎重考虑,选择委托医院对死胎、死婴进行处理。并承担所需处理费用。

产妇签字: 受委托人签字: 受委托人与产妇关系: 助产士签字:

主管医生: 时间: 年 月 日 时 分

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