前言
糖尿病酮症酸中毒（DKA）是糖尿病最常见的急性并发症之一。轻者表现为「三多一少 」症状加重及食欲不振、恶心、腹痛等消化道症状；重者可出现明显的脱水、电解质紊乱及酸中毒症状，意识障碍、昏迷乃至死亡。
DKA的病理生理
DKA的临床表现
因起病急，常缺乏典型三多一少症状。
(1) 早期：常先有口渴、多尿、伴恶心、呕吐、厌食；呼吸深长，呈 Kussmaul 呼吸，呼出的气体有烂苹果味（酮味）。
(2) 后期：因严重失水，常伴中重度脱水，表现为口唇干裂、皮肤干燥、四肢厥冷，短期内体重下降，严重时血压下降。
(3) 晚期：可有不同程度意识障碍、昏迷。
(4) 少见症状：部分患者腹痛可为突出症状，全腹疼痛，无局限性压痛，可被误诊为急腹症。
(5) 感染：伴严重感染时可表现为感染性休克，如仅注意抢救感染性休克，而忽略糖尿病的诊断，无胰岛素治疗，此恶性循环将进一步加速酸中毒的进程，可有不同程度的意识障碍，使患者丧失抢救机会。
DKA 诊断中应注意的细节
仔细询问既往病史及发病前情况 1 型或 2 型糖尿病均可发生 DKA。2 型糖尿病的 DKA 多存在诱因，如急性感染、胰岛素不适当减量或突然中断治疗、饮食不当、胃肠疾病、脑卒中、心肌梗死、创伤、手术、妊娠、分娩、过度劳累、精神刺激等。 因此，对已知糖尿病患者或经询问近期出现过类似糖尿病症状者，应想到 DKA 的可能性，尤其是伴有近期生活不规律、生活方式改变或出现应激状况的患者。
关注呼气中是否有烂苹果味。 DKA 主要表现有「三多一少」症状加重即烦渴多饮、多尿、乏力加重； 失代偿阶段出现食欲减退、恶心、呕吐，常伴头痛、烦躁、嗜睡等症状，呼吸深快，呼气中有烂苹果味（丙酮气味）； 病情进一步发展，出现严重失水现象，尿量减少、眼眶下陷、皮肤黏膜干燥，血压下降、脉快而弱、四肢厥冷； 到晚期，各种反射迟钝甚至消失，不同程度意识障碍，终至昏迷。 其中，呼气中有烂苹果味是 DKA 的特征性表现。
留意消化道症状、急腹症等症状就诊的患者，避免误诊 易误诊为急性胃肠炎、肠梗阻、急性胰腺炎等消化系统疾病。 为避免误诊，对以消化道症状、急腹症等就诊的尤其是合并糖尿病的患者，建议检查血糖、尿酮体以鉴别。
想到 DKA 的一些特殊情况 部分糖尿病患者（尤其年轻 1 型糖尿病患者）可能以 DKA 为首发表现，为避免漏诊，临床上对于原因不明的恶心、呕吐、酸中毒、失水、休克、昏迷的患者，尤其是呼吸有酮味（烂苹果味）、血压低而尿量多者，不论有无糖尿病病史，均应想到 DKA 的可能性
DKA的诊断标准
糖尿病酮症酸中毒的主要诊断标准为：
动脉血气 pH＜7.3，HCO3-＜15 mmol/L，血酮 >5.0 mmol/L，血糖 >13.9 mmol/L，尿酮阳性或者强阳性。DKA 确诊后，还需要判断酸中毒的严重程度。分为 3 度：
轻度：pH 值＜7.3，HCO3-＜15 mmol/L
中度：pH 值＜7.2，HCO3-＜10 mmol/L
重度：pH 值＜7.1，HCO3-＜5 mmol/L
DKA与HHS鉴别
DKA的治疗
DKA 治疗依据患者病情轻重而有所不同：对于轻度的酮症酸中毒患者，通过鼓励患者多饮水，正常进食，皮下注射胰岛素，病情一般均可很快得到控制。
而中、重度的酮症酸中毒的治疗则要复杂得多，具体治疗措施包括：1）快速静脉补液；2）小剂量胰岛素静滴；3）纠正电解质紊乱（尤其是低血钾）；4）纠正酸中毒；5）祛除诱因及预防并发症等等，现将 DKA 治疗的原则与细节分别介绍如下：
1. 快速充分补液
补液量和补液速度主要视脱水程度及心功能情况决定，补液总量一般按病人体重（kg）的 10% 估算，成年 DKA 病人一般失水 4～6L。
补液注意事项：
①先快后慢。在开始 2 小时内输入 1000～2000 ml（相当于 500～1000 ml/h），在第 3～6 小时输入 1000～2000 ml（相当于 250～500 ml/h），第一个 24 小时总量达 4000～5000 ml。对于老年人及心、肾功能不全的患者，应酌情减慢输液速度，以防诱发或加重心衰。如果患者意识清醒，可以鼓励其多喝水（尤其是淡盐水），这样既可加快纠正脱水，又不增加心脏负担。
②先盐后糖。开始阶段由于病人血糖水平很高，故先用生理盐水静滴。
当血糖降至 13.9 mmol/L（250 mg/dL）左右时，改为 5% 葡萄糖液（或 5% 葡萄糖盐水）静脉滴注。
当血糖＜11.1 mmol/L（200 mg/dl）时，改输 10% 葡萄糖液，这样可以避免发生低血糖，防止脑水肿，更重要的是有利于消除酮体。
③如果治疗前已有低血压或休克，快速输液不能有效升高血压，应输入胶体溶液（如白蛋白、血浆、血浆代用品等）并采取其它抗休克措施。
④严重脱水者需开通两条静脉通道，一条快速补液，一条持续小剂量静脉滴注胰岛素。
2. 小剂量胰岛素治疗
目前临床上多采用小剂量胰岛素持续静滴治疗方案，不仅可以有效地降糖、消酮，而且可以显著减少低血糖、低血钾、脑水肿的发生风险。
具体方法：
①在生理盐水中加入短效胰岛素，按每小时每千克体重 0.1 单位（大约相当于 6U/h）静滴，每 1～2 小时测一次血糖，把血糖下降速度控制在每小时 3.9～6.1 mmol/L（70～110 mg/ dl）左右。②如果用药后 2 小时血糖下降速度不足原来的 30%，胰岛素剂量可加倍。
③当血糖降至 14 mmol/L 左右时，将生理盐水改为 5% 葡萄糖液（或 5% 葡萄糖盐水），通常按 2～4 克葡萄糖比 1 单位短效胰岛素静滴，使血糖维持在 10 mmol/L 左右，直至病人尿酮体转阴，并能正常进食后，可将胰岛素改为皮下注射。但在停止静滴胰岛素前 1～2 小时应临时皮下注射 6～8 个单位短效胰岛素，以防病情反复。
胰岛素治疗注意事项：
①对起始治疗时血糖较高（大于 33.3 mmol/L）的 DKA 患者，可先静推 8～12U 单位的负荷量，再开始小剂量胰岛素持续静滴。
②降糖速度要适当，避免因血糖下降太快而引起低血糖及脑水肿。
③由于葡萄糖为消酮所必需，因此，在尿酮体没有转阴之前，不要急于将血糖降至正常，其间应把血糖维持在略高于正常（10～13 mmol/L）的水平上。
④要做好胰岛素由静滴转为皮下注射的过渡衔接。由于静滴胰岛素的半衰期很短（大约 2～4 分钟），因此，最好是在皮下注射短效胰岛素 1 小时后再停止静滴胰岛素，以避免出现衔接期胰岛素不足而导致血糖反跳或酮症复发。
3. 积极补钾
酸中毒时钾从细胞内逸出，故血钾正常只是一种假象，事实上，酮症酸中毒病人都存在不同程度的缺钾。给予胰岛素治疗以及纠正酸中毒，均可促使钾由细胞外向细胞内转移，另外，大量补液后随着尿量增多，钾的排泄也随之增加，患者血钾会进一步下降，故在开始补液及胰岛素治疗后应注意及时补钾，以防止低血钾发生。
①补钾要根据血钾浓度和尿量而定，如治疗前血钾低（K＋＜3.5 mmol/L），须先补钾，再使用胰岛素；
②如治疗前血钾正常（3.5～5.5 mmol/L）且尿量＞30 ml/h，也应补钾；如血钾正常但尿量＜30 ml/h 或有高血钾（＞5.5 mmol/L），可暂缓补钾。简言之，只要血钾不超过 5.5 mmol/L 且患者有尿均需补钾。
补钾注意事项：
①见尿（＞30 ml/h）补钾。
②补钾速度不宜过快，每小时输入量不宜超过 1.5 g。
③补钾时必须密切监测尿量（见尿补钾）、血钾和心电图，以防止高血钾或低血钾的发生。
4. 谨慎使用碱性药物
轻、中度的酸中毒通常不需要补碱，因为糖尿病酮症酸中毒的生化基础是酮体生成过多，而非HCO3-丢失过多，胰岛素治疗不仅可抑制酮体生成，还可促进酮体氧化，酮体氧化后产生HCO3-，再加上补液稀释和尿酮排泄，酸中毒多可逐渐自行纠正。
①重度酸中毒，血 PH＜7.1，或 HCO3-＜10 mmol/L，二氧化碳结合力（CO2CP）＜10 mmol/L，有抑制呼吸中枢和中枢神经功能，诱发心律失常的危险，才考虑给予碱性药物；
②当 PH ≥ 7.2，CO2CP ≥ 15 mmol/L 时应停止补碱。
③通常选择 5% 碳酸氢钠 50～100 ml（1～2 ml/kg）, 将其用注射用水稀释成 1.25% 的等渗液再输静脉滴注，以减少脑水肿的发生率。
「补碱」注意事项：
①补碱不可过于积极，除非重度酸中毒，一般无需补碱。
②补减量不宜过多，速度不宜过快，防止碱中毒，后者可加重组织缺氧、导致反常性脑脊液 pH 降低、诱发脑水肿、引起低血钾。
③当血 pH 值 ≥ 7.2 或 CO2CP ≥ 15 mmol/L 时，应停止补碱。
④要把胰岛素与碳酸氢钠混在一起静滴，以防胰岛素效价下降。
⑤补碱的同时一定要注意补钾，以避免低血钾发生。
⑥补碱不要用乳酸钠，以免加重可能存在的乳酸性酸中毒。
5. 消除诱因和治疗并发症
感染常是本症的主要诱因，而酸中毒又常并发感染。值得注意的是病人虽有严重感染，但体温仍可正常或偏低，因此，即使找不到感染处，只要患者体温升高、白细胞增多，即应予以有效的抗生素治疗。如在病情发展过程中出现低血压休克、心力衰竭、肾功能衰竭、脑水肿等并发症，应积极做相应的处理。
6.注意以下几点：
①感染虽然常为 DKA 的诱因，但其临床表现常被 DKA 的表现掩盖，故不能单靠有无发热或血象来判断，应积极处理；
②DKA 常伴有血尿素氮和肌酐轻中度升高，一般为肾前性，可随治疗恢复而下降，不能盲目认为存在肾功能损害；
③部分 DKA 患者即使无胰腺炎存在，也可出现血清淀粉酶和脂肪酶升高，治疗后数天内降至正常，不需特别处理；
④部分 DKA 患者血清谷草转氨酶和谷丙转氨酶可呈一过性增高，一般在治疗后 2-3 天恢复正常，不需处理。
7. 送大家一首降糖歌
《糖尿病酮症酸中毒治疗歌》
治疗酸中毒，补液最关键。
宜建双通路，早期快用盐。
起初两小时，输盐一两千。
首个四小时，达到三成三。
慢予胰岛素，降糖四六间。
一三九以下，换糖去静点。
酸轻勿给碱，莫忘七一线。
尿量须关注，补钾记心田。
血糖勤监测，血酮定期验。
血气加生化，及时当复检。
诱因要去除，常需抗感染。
老者冠心病，心衰要防患。
肾衰可致死，多因素相关。
警惕脑水肿，醒后又躁烦。
医护齐努力，病愈两相安。
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