PCOS 不孕症诊治难题多？马翔教授为您支招！

Q1: PCOS 合并不孕，避孕药降雄到什么程度再促排？是否降雄后，促排敏感性更好？

Q2:患有 PCOS 的人怀孕后，查孕酮值正常，B 超有胎芽胎心，还要用孕酮吗？如用要到孕几周停药？

Q3:20 岁学生，苗条型，闭经三月，多毛，LH/FSH 大于 3，超声双侧卵巢多囊样改变。对于这类青春期的 PCOS 患者的管理，您有哪些好的建议？

Q4:患者 37 岁，连续应用屈螺酮炔雌醇片近 4 年，停药月经异常，已生育无生育要求，请问还可以继续服药吗？40 岁后还可以吃避孕药调月经吗？应如何长期管理这类患者？

Q5:PCOS 患者长期不来月经且 B 超内膜非常薄，基本没有雌激素刺激，是否需要雌孕激素撤退，应考虑哪些因素？

Q6:部分 PCOS 患者常年没有卵泡发育，做 B 超的时候发现子宫小，在备孕前需要做预处理吗？

答疑环节由马翔教授为大家解答

PCOS 合并不孕症女性，并非必须降雄后再进行促排卵，月经来潮方式推荐孕激素处理

Q1

PCOS 合并不孕，避孕药降雄到什么程度再促排？是否降雄后，促排敏感性更好？

马翔教授：

目前，没有高质量的循证证据明确表明，降雄后可以提高活产率、卵子和胚胎的质量，及促排卵的敏感性更好，因此对于单纯的 PCOS 合并不孕的患者，我们并不需要先行降雄处理，然后再行促排卵治疗。对其月经周期的管理，推荐使用孕激素处理，可以选择天然孕激素，例如地屈孕酮使其月经来潮，再进行促排卵治疗。

孕初期的 PCOS 患者，使用孕酮的时机和时间要把握好

Q2

患有 PCOS 的人怀孕后，查孕酮值正常，B 超有胎芽胎心，还要用孕酮吗？如用要到孕几周停药？

马翔教授：

根据患者的病情分类对待，如果有过自然流产、胚停或者卵泡发育不良导致黄体功能不全的病史，建议使用孕酮进行保胎处理，目前建议孕激素用至孕十周后逐渐减药，孕 12 周停药。如果没有类似疾病史的患者，孕激素可以不应用，如果使用孕激素，建议孕 40-50 天就可以开始减药和停药。我们之所以选择在这个时候去减药与停药，是因为随着胚胎发育，胎盘逐渐生成、功能不断的完善，体内的孕酮由胎盘开始产生和供给，起到保胎的作用。

青春期 PCOS 患者，长期健康管理不可忽视

Q3

20 岁学生，苗条型，闭经三月，多毛，LH/FSH 大于 3，超声双侧卵巢多囊样改变。对于这类青春期的 PCOS 患者的管理，您有哪些好的建议？

马翔教授：

在刘教授的讲座中详细的给大家讲解了关于 PCOS 患者的管理。其中对于青春期的患者，我们推荐对于其长期健康的管理。

1、月经周期的管理：女性正常的月经周期来潮，是由于排卵周期的调控，雌激素早期促进子宫内膜的增生，孕激素使其及时转化为分泌期状态，起到保护子宫内膜作用，避免出现子宫内膜远期病变，如内膜增生过长、甚至是不典型增生、或子宫内膜癌。PCOS 女性一般我们建议月经来潮时间控制在 40 至 60 天左右，建议结合患者的症状做好月经周期管理。对于高雄症状的女孩子可行短效避孕药进行月经管理，同时起到降雄的目的；不合并高雄症状女孩子，为了避免短效避孕药对其中枢的抑制现象，更多的使用孕激素管理月经周期。

2、重视长期健康的管理，避免出现远期代谢方面的异常。健康的作息规律、注意饮食并适当运动，良好的生活方式，有助于减少青春期 PCOS 女孩子出现远期肥胖、代谢异常等并发症，及由于代谢异常对其生育的不利影响。

3、良好的情绪管理，减轻患者心理压力。青春期的月经不规律的女性，「PCOS 戴帽」需要非常谨慎，也许随着孩子学习压力的减轻，生活方式的改善，之后月经周期逐渐规律，有正常的排卵和生育能力。

无生育要求的 PCOS 患者的管理更需谨慎

Q4

患者 37 岁，连续应用屈螺酮炔雌醇片近 4 年，停药月经异常，已生育无生育要求，请问还可以继续服药吗？40 岁后还可以吃避孕药调月经吗？应如何长期管理这类患者？

马翔教授：

首先做好的患者心理调整，告诉她 PCOS 是无法治愈的，需要通过医生与患者对其进行长期的健康指导与管理。对于无生育要求的病人，我们主要是从月经周期和长期健康两方面进行管理。

1.  对于月经周期的管理：

没有生育要求的患者，如果不合并肥胖或者糖脂代谢紊乱，可使用屈螺酮炔雌醇片等短效避孕药进行长期月经管理；如果合并肥胖或者糖脂代谢紊乱等情况的患者，建议用孕激素进行月经管理，这类患者需要做好意外怀孕的防控。

但是对于 40 岁以后的女性，我们需要更加谨慎，因为使用短效避孕药容易出现异常血栓发生的风险。对于这类病人，更建议使用孕激素加上工具避孕的方式来月经和生育的管理，降低异常血栓出现的风险。

2.  对于长期健康的管理：

主要是降低糖脂代谢异常及心血管方面并发症等风险。主要预防措施：健康的饮食习惯与食物结构，适当的运动和体育锻炼、恰当的生活方式改善、良好的心理状态等方面。

仔细鉴别，明确 PCOS 的诊断是关键

Q5

PCOS 患者长期不来月经且 B 超内膜非常薄，基本没有雌激素刺激，是否需要雌孕激素撤退，应考虑哪些因素？

马翔教授：

首先需要正确诊断 PCOS 。因为我们常常在诊断 PCOS 患者的过程中，可能会出现误诊等情况，比如下丘脑功能不良等，这类病人由于体内 FSH、LH 分泌不足，出现雌孕激素的合成不足，内膜往往比较菲薄；

其次对于内膜菲薄患者的月经周期管理，建议更多的是雌孕激素的序贯治疗或联合治疗，达到月经周期管理的目的。

PCOS 患者子宫小的病因不同，处理方案也不同

Q6

部分 PCOS 患者常年没有卵泡发育，做 B 超的时候发现子宫小，在备孕前需要做预处理吗？

马翔教授：

对于这类患者，需要了解其子宫是否存在先天性发育不良及其病因，如幼稚子宫等，如果并非先天性发育问题，无需预处理，直接进行常规的促排卵助孕处理就可以了。但是如果患者存在子宫发育不良，需要了解病因，是属于哪一类病人，如果是由于下丘脑垂体功能不足而引起的子宫小，建议可行雌孕激素预处理，首先让患者子宫发育至正常的子宫大小，另一方面也可以提高卵巢对促排卵药物的敏感性，从而提高促排卵治疗的有效性。