作者丨李青 天津市泰达医院
来源 | 医学界内分泌频道
研究显示，糖尿病人群中58%合并高血压！二者并存时，动脉粥样硬化性心血管疾病的更是风险进一步增高！
那么，当糖尿病真的遭遇了高血压，降糖治疗时药物选择要注意什么？
一
降糖前，这些要留意！
糖尿病合并高血压患者，动脉粥样硬化性心血管疾病和慢性肾脏病（CKD）的发生率明显增加！
所以，糖尿病合并高血压的降糖治疗，除了一般的降糖药物选用原则之外，还应重点考虑两方面的因素：心血管保护、肾功能。
2015年ADA糖尿病指南推荐，对所有2型糖尿病患者，需评估尿蛋白排泄量（如尿白蛋白肌酐比值，UACR）和估计肾小球滤过率（eGFR），至少每年1次，因为eGFR和蛋白尿与全因死亡和心血管死亡密切相关！
二
药物这样选，更安全！
临床上常用的口服降糖药，需要注意以下要点：
1. 双胍类：二甲双胍本身没有肾毒性，但它以原形经肾脏排泄，当肾功能损害时易发生蓄积。
苯乙双胍易发生乳酸性酸中毒，而二甲双胍的发生率并不高，且具有心血管保护作用。
中国专家共识认为，eGFR<60ml in=""><45ml in="">
2. 磺脲类促分泌剂：大部分磺脲类药物在CKD 3期以后，应避免使用。
3. 格列奈类：格列奈类可用于CKD 1~5期的患者，且无需调整剂量。
4. 噻唑烷二酮类：均经肝脏代谢，不增加低血糖风险，但罗格列酮因增加心血管风险，目前FDA已严格限制其使用。
5. α-糖苷酶抑制剂：阿卡波糖和伏格列波糖都可用于CKD 1～3期患者，CKD 4～5期患者减量或停用。
6. DPP-4抑制剂：除利格列汀外，在CKD患者中需减量，部分DPP-4抑制剂也有心血管保护作用。
三
SGLT-2抑制剂或有奇效！
SGLT-2抑制剂——钠葡萄糖协同转运蛋白-2抑制剂，虽然是降糖药界的“新人”，可效果一点儿不含糊！
通过抑制肾小管葡萄糖的重吸收能力，促进葡萄糖从尿液排泄（治疗性尿糖）， SGLT-2抑制剂的降糖能力已受到认可！而且该作用在血糖水平较低时明显减弱，大大降低了低血糖风险。
除降糖作用外，SGLT-2抑制剂还有额外的效应，包括：
1. 减重：主要通过减少脂肪量来降低体重，用药3-6个月减重作用达到峰值，并可长时间维持；
2. 轻度降压：平均可以降低3~4/1~2mmHg而不增加直立性低血压发生率，收缩压>140mmHg时血压下降更加显著！可能的机制包括利尿、减重及改善胰岛素敏感性等；
3. 降尿酸：主要通过促进尿酸排泄而降尿酸。由于尿糖增加，通过葡萄糖转运体 9（GLUT 9）转运体使尿酸分泌增加以交换葡萄糖的重吸收；
4. 肾脏保护：可以减少尿白蛋白约30~40%，对eGFR的影响是“先抑后扬”，先降低约5mL/min，但数周后恢复到基线并长期维持。
更令人称道的是，SGLT-2抑制剂还有心血管保护作用。2016年12月，FDA正式批准了其新适应症：在合并心血管疾病的2型糖尿病患者中降低心血管死亡，可见其降低心血管死亡风险的作用，不一般！
总结
数据显示，35%-75%的糖尿病并发症与高血压相关，两者都是心血管事件和死亡的重要“推手”，临床上应加强对这类患者治疗的重视！
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