应用经典古方
治疗糖尿病并发症的临床体会
王晓雷主任
【摘要】糖尿病是由遗传因素、免疫功能紊乱、微生物感染及其毒素、自由基毒素、精神因素等各种致病因子作用于机体导致胰岛功能减退、胰岛素抵抗等而引发的糖、蛋白质、脂肪、水和电解质等一系列代谢紊乱综合征，临床上以高血糖为主要特点，典型病例可出现多尿、多饮、多食、消瘦等表现，即“三多一少”症状，糖尿病（血糖）一旦控制不好会引发并发症，导致心、脑、肾、眼、足、周围神经等部位的衰竭病变，且无法治愈。
一、瓜蒌薤白半夏汤合血府逐瘀汤治疗糖尿病心脏病
周某、男、51岁，机关在职。病史二型糖尿病10年，心脏病5年。
患者平素休息时即有心动过速，心率超过90次/min者活动后，有时心率可达125次/min。曾在发病时经医院诊断为无痛性心肌梗塞，发病时伴有恶心、呕吐、充血性心力衰竭、心律不齐，纳呆少食，自汗，胸闷心慌，失眠少寐，二便可，舌淡胖齿痕，质暗有瘀斑，脉涩沉缓。
辩证为血瘀胸中，心阳不振，痰瘀互结。治以通阳散结、活血化瘀、健脾化痰。方用瓜蒌薤白半夏汤合血府逐瘀汤加减。药用全瓜蒌30g、薤白12g、法半夏15g、桂枝12g、桃仁12g、红花10g、当归15g、牛膝各10g、川芎12g、桔梗6g、赤芍15g、枳壳12g、甘草6g、柴胡6g、茯苓15g、陈皮12g。每天一付水煎服。服药7付症状减轻，本方随证加减服用3月余，病情稳定。嘱其控制饮食，控制血糖，保持平稳。
临床体会
本证用瓜蒌薤白半夏汤，通阳散结，祛痰宽胸。主治胸痹痰浊较甚，用血府逐瘀汤主治瘀血内阻胸腔，气机郁滞所致。即王清任所称“胸中血府血瘀”之证。胸中为气之所宗，血之所聚，肝经循行之分野。血瘀胸中，气机阻滞，清阳郁遏不升，则胸痛、头痛日久不愈，痛如针刺，且有定处；胸中血瘀，影响及胃，胃气上逆，故呃逆干呕，甚则水入即呛；瘀扰心胸，则心悸怔忡，失眠多梦；至于唇、目、舌、脉所见，皆为瘀血征象。治宜活血化瘀，兼以行气止痛。加减化裁，若瘀痛入络，可加全蝎、穿山甲、地龙、三棱、莪术等以破血通络止痛；气机郁滞较重，加川楝子、香附、青皮等以疏肝理气止痛；胁下有痞块，属血瘀者，可酌加丹参、郁金、?虫、水蛭等以活血破瘀，消症化滞。
糖尿病病人发生急性心肌梗死者较非糖尿病病人为多病情较重，预后较差，且易再次发生梗死此时预后更差，易发生心搏骤停，必须提高警惕，平时糖尿病不严格控制者更易发病，有的病人因口服降血糖药物而发生室颤。病人偶因各种应激如感染、手术、麻醉等均可导致猝死临床上表现为严重的心律失常(如室性颤动、扑动等)或心源性休克，发病突然，病人仅感短暂胸闷、心悸，迅速发展至严重休克或昏迷状态，体检时血压明显下降，阵发性心动过速或心跳心搏骤停，常于数小时内死亡伴发感染时，则症状常被原发病所掩盖而贻误诊断和治疗。
糖尿病心脏病是糖尿病患者致死的主要原因之一，尤其是在2型糖尿病患者中。广义的糖尿病心脏病包括冠状动脉粥样硬化性心脏病(冠心病)，糖尿病心肌病和糖尿病心脏自主神经病变等。糖尿病心脏病与非糖尿病患者相比常起病比较早，糖尿病患者伴冠心病常表现为无痛性心肌梗死，梗死面积比较大，穿壁梗死多，病情多比较严重，预后比较差，病死率较高；如冠状动脉造影和临床排除冠状动脉病变，糖尿病患者出现严重的心律失常心脏肥大肺淤血和充血性心力衰竭，尤其是难治性心力衰竭临床可考虑糖尿病心肌病。
二、通窍活血汤合天麻钩藤饮治疗糖尿病高血压
陈某、男、46岁，企业在职。病史二型糖尿病12年，高血压10年。
患者平素依靠降压药维持血压，降糖药控制血糖，但是血糖血压都不稳定，症状头痛头晕，失眠多梦,二便尚可,舌淡质暗有瘀斑，脉弦涩。
辩证为血瘀清窍，肝风内动。治以活血化瘀、通窍活络、平肝熄风、补益肝肾。方用通窍活血汤合天麻钩藤饮加减。黄芪30g、当归15g、赤芍15g、 川芎12g、 桃仁12g(研泥) 、红枣7个(去核)红花10 g、天麻12g、川牛膝15g、丹参15g钩藤各15g、石决明20g、山栀10g、杜仲15g、黄芩10g、益母草10g、桑寄生15g、夜交藤15g、朱茯神各15g、老葱3根(切碎) 鲜姜10g(切碎) 麝香0.15g(绢包)、黄酒250ml 每天一付水煎服。服药10付血压血糖趋于稳定，本方随证加减服用2月余，病情稳定。嘱其控制饮食，控制血糖，保持血压稳定。
临床体会
本证用通窍活血汤方中赤芍、川芎行血活血，桃仁、红花活血通络，葱、姜通阳，麝香开窍，黄酒通络，佐以大枣缓和芳香辛窜药物之性。其中麝香味辛性温，功专开窍通闭，解毒活血（现代医学认为其中含麝香酮等成分，能兴奋中枢神经系统、呼吸中枢及心血管系统，具有一定抗菌和促进腺体分泌及兴奋子宫等作用），因而用为主要药；与姜、葱、黄酒配伍更能通络开窍，通利气血运行的道路，从而使赤芍、川芎、桃仁、红花更能发挥其活血通络的作用。诸药合用，共奏活血通窍之功。
天麻钩藤饮，具有平肝熄风，清热活血，补益肝肾之功效。主治肝阳偏亢，肝风上扰证。头痛，眩晕，失眠多梦，或口苦面红，舌红苔黄，脉弦或数。临床常用于治疗高血压病、急性脑血管病、内耳性眩晕等属于肝阳上亢，肝风上扰者。
本方证由肝肾不足，肝阳偏亢，生风化热所致。肝阳偏亢，风阳上扰，故头痛、眩晕；肝阳有余，化热扰心，故心神不安、失眠多梦等。证属本虚标实，而以标实为主，治以平肝熄风为主，佐以清热安神、补益肝肾之法。方中天麻、钩藤平肝熄风，为君药。石决明咸寒质重，功能平肝潜阳，并能除热明目，与君药合用，加强平肝熄风之力；川牛膝引血下行，并能活血利水，共为臣药。杜仲、寄生补益肝肾以治本；栀子、黄芩清肝降火，以折其亢阳；益母草合川牛膝活血利水，有利于平降肝阳；夜交藤、朱茯神宁心安神，均为佐药。
严格上说，糖尿病高血压不是一个疾病的名字，它指的是糖尿病合并高血压。因为临床上许多高血压病人，经常伴有糖尿病；而糖尿病也较多地伴有高血压；两者被称为同源性疾病。糖尿病高血压两种疾病无论是病因、互相影响还是危害上都存在共通性，因此常常合并发作，形成糖尿病高血压。
糖尿病高血压都与高血脂有关，并且可能存在共同的遗传基因；糖尿病对具有升压作用的血管紧张素敏感；糖尿病易引起肾损害，而糖尿病肾损害可致血压升高。另外，糖尿病人血糖高，血粘度高，血管壁受损、血管阻力变大都是易引起高血压的因素。
由于二者都和血脂高、生活习惯不良、缺乏运动有关系，因此无论是糖尿病高血压患者还是单纯的糖尿病、高血压患者，甚至健康人群，都要注意良好生活习惯的养成、适量运动、控制体重，可从根本上改善和预防糖尿病高血压。糖尿病高血压的病人一定要控制血压，即使血压仅下降很少，都能有效预防严重并发症的发生。
三、一贯煎加减治疗糖尿病视网膜病变，
陆某、女、57岁，退休教师。病史二型糖尿病15年，伴有眼底出血、渗出、水肿、增殖等临床表现，经市医院诊断为糖尿病视网膜病变。患者平素依靠降糖药控制血糖，但是血糖血压忽高忽低，症状头晕两眼干涩，视物模糊，胸脘胁痛，吞酸吐苦，咽干口燥，二便尚可,舌红少津，质暗有瘀斑，脉弦涩。
辩证为肝肾亏虚、气阴两虚，络脉瘀阻。治疗以滋养肝肾、益气养阴、活血通络为主。方用一贯煎加减。药用黄芪30g、苍术12g、北沙参15g、麦冬15g、当归身15g，生地黄30g，枸杞子25g，川楝子6g、赤芍12g、丹参15g，细辛6g、柴胡10g、金银花15g。每天一付水煎服。服药10付血压血糖趋于平稳，本方随证加减服用1月余，视力恢复稳定。嘱其控制饮食，控制血糖，保持稳定。
临床体会
本证用一贯煎加减，具有滋阴疏肝，补气活血，通利脉络之功效。肝藏血，主疏泄，体阴而用阳，喜条达而恶抑郁。肝肾阴血亏虚，肝体失养，则疏泄失常，肝气郁滞，进而横逆犯胃，故胸脘胁痛、吞酸吐苦；肝气久郁，经气不利等；阴虚津液不能上承，故咽干口燥、舌红少津；阴血亏虚，血脉不充，故脉细弱或虚弦。肝肾阴血亏虚而肝气不舒，治宜滋阴养血、柔肝舒郁。方中重用生地黄滋阴养血、补益肝肾为君，内寓滋水涵木之意。当归、枸杞养血滋阴柔肝；北沙参、麦冬滋养肺胃，养阴生津，意在佐金平木，扶土制木，四药共为臣药。佐以少量川楝子，疏肝泄热，理气止痛，复其条达之性。该药性虽苦寒，但与大量甘寒滋阴养血药相配伍，则无苦燥伤阴之弊。重用黄芪补气、苍术明目，赤芍、丹参凉血活血，细辛明目、柴胡疏肝，金银花清热解毒。诸药合用，使肝体得养，肝气得舒，则诸症可解。在大队滋阴养血药中，少佐一味川楝子疏肝理气，补肝与疏肝相结合，以补为主，使肝体得养，而无滋腻碍胃遏滞气机之虞，且无伤及阴血之弊。全方组方严谨，配伍得当，照顾到“肝体阴而用阳”的生理特点，诚为滋阴疏肝之名方。
中医认为本病的主要病机为气阴两虚、痰浊淤血、目络阻滞，目睛失养，故治疗以滋养肝肾、益气养阴、活血通络为主，临床中分辨证论治。
气阴两虚，络脉瘀阻，常见视物模糊，目睛干涩，神疲乏力，气短懒言，口干咽燥，自汗等症，治法：益气养阴，活血通络，方用生脉散合杞菊地黄丸加减。
肝肾亏虚，目络失养，可见视物模糊，目睛干涩，头晕耳鸣，腰膝酸软，肢体麻木，大便干结等症，治以滋补肝肾，活血通络，方用一贯煎、六味地黄丸加减。
阴阳两虚，血瘀痰凝，视网膜病变多为增殖期，可见视物模糊，目睛干涩或严重障碍，神疲乏力，五心烦热，失眠健忘，腰酸肢冷，手足凉麻，下肢浮肿等症，治以滋阴补阳，化痰祛瘀，偏阴虚者选左归丸，偏阳虚者选右归丸加减。
瘀血阻络型，本病日久，热灼营血，血瘀目络，眼底见视网膜出血、久不吸收，甚则玻璃体出血，舌紫暗或有瘀斑瘀点。治以凉血活血。方用犀角地黄汤加味(犀角或用水牛角代替、生地、白芍、丹皮、丹参、麦冬、元参、三七粉、茜草根)。
肾阴亏虚型，见口干乏力、腰膝酸软、舌淡暗、苔白或少苔，眼底见视网膜出血，渗出、水肿或机化，治以滋阴补肾。方用增液汤合六味地黄丸(生地、元参、麦冬、山药、泽泻、茯苓、山萸肉、丹皮)或六味地黄汤加女贞子、旱莲草、知母、黄柏。
中医在临床中发掘出黄连、黄芪、细辛、金银花、蒲公英等有效药物，对糖尿病视网膜病变有显著的疗效。
另外药膳疗法，糖尿病视网膜病变多以阴虚为本，故饮食的选择宜选用寒凉滋润之品。可选用①白果、荸荠及梨等，甘寒润肺，宜于本病；②山药、枸杞、茯苓及扁豆等，健脾除湿，宜于本病患者出现视网膜水肿者，可以煮粥或熬汤；③丝瓜、冬瓜、芹菜及海带等，清凉、泻火、滋阴，宜于本病烦热兼视网膜水肿、玻璃体混浊者。忌食辛辣之品，如蒜苗、辣椒、姜、胡椒、油炸食品，以防燥热助火伤津。
激光和手术，糖尿病视网膜病变发展到增殖前期，建议患者应用激光治疗，并配合中药；对于需要进行玻璃体切割手术的患者，手术前后经过中医辨证论治，配合中药口服，可促进消除水肿和渗出吸收，改善视功能，提高手术效果。
对于视网膜病变及糖尿病性白内障早期服用中成药石斛夜光丸、明目地黄丸、杞菊地黄丸，也有一定疗效;对于视网膜出血者可服用云南白药;对于眼底出血久不吸收者，采用静脉滴注丹参注射液有一定疗效。
四、四妙勇安汤合清营汤加减治疗糖尿病足坏死
胡某，男，47岁，机关在职。病史二型糖尿病5年，伴有足部感染、化脓、溃烂等临床表现，经市医院诊断为糖尿病足溃疡。患者平素依靠胰岛素和降糖药控制血糖，但是血糖血压不稳定，症状头晕头昏，足部皮肤干燥，刺痛、麻木、感觉迟钝，肌肉萎缩，皮肤体温下降，色素沉着，足部的疼痛，溃疡和坏疽。二便尚可,舌红少津，质暗有瘀斑，脉沉涩。
辩证为热毒炽盛，血脉瘀阻、肢端坏疽。治以清热解毒，活血止痛，消肿散瘀。方用四妙勇安汤合清营汤加减。药用金银花90g、玄参90g、当归60g、甘草30g、黄芪30g、水牛角30g、生地25g、赤芍12g、天花粉15g、川牛膝15g、连翘12g、黄连6g、丹参15g。每天一付水煎服。服药10付足部溃疡收敛好转，疼痛减轻，本方随证加减服用2月余，溃疡基本恢复正常。嘱其控制饮食，控制血糖，适量运动。
临床体会
本证用四妙勇安汤合清营汤加减，治疗热毒炽盛之坏疽。由于湿热之毒，瘀而化热，瘀阻营血，热腐肌肉所致，临床治疗以清热解毒，凉血活血为主。银花甘寒入心，善于清热解毒，故重用为主药，当归活血散瘀，玄参泻火解毒，甘草清解百毒，配银花以加强清热解毒之力，用量亦不轻，共为辅佐。四药合用，既能清热解毒，又能活血散瘀，是治疗坏疽的良方。黄芪、水牛角、生地、赤芍清营凉血；连翘、黄连、天花粉、清热解毒，排脓生肌并透热于外，使入营之邪透出气分而解；热壅血瘀，故配丹参、牛膝引药下行直达病所，活血消瘀。
糖尿病足溃疡主要指初期的糖尿病人，没有出现周围神经病变和周围血管病变的人群，却已出现足部感染如甲沟炎、脚气感染等所造成的足部感染、化脓、溃烂等症状。多种病因包括：①神经病病变：感觉、运动和自主神经病变；②血管病变；③循环障碍；④免疫障碍；⑤皮肤中促进皮肤生长的胰岛素生长因子-1（IGF-1）减少。其中主要是神经和血管病变。
糖尿病患者中15%~20%在病程中发生足溃疡，根据引发溃疡的主要原因分为神经足病、缺血足病和混合性足病（神经-血管性）。在我国，糖尿病患者中神经性溃疡较常见，占约64%，缺血性糖尿病足占约36%。
足溃疡程度与糖尿病患者全身神经病变、缺血性病变程度密切相关。其中，对于神经性足溃疡患者，尼龙丝感觉点、足部音叉振动觉和肌腱反射检查最为简单实用，在我国应积极推广，有条件的单位可以开展生物振动觉测定、神经传导速度及足底压力等检查，以早期发现糖尿病神经病变，并早期预防和治疗。
1、糖尿病足溃疡的原因可能与第一足趾压力负荷高有关。糖尿病足主要指初期的糖尿病人，没有出现周围神经病变和周围血管病变的人群，却已出现足部感染如甲沟炎、脚气感染等所造成的足部感染、化脓、溃烂等症状。
2、糖尿病足溃疡的原因与神经性足病有关。糖尿病足患者中神经性足病，其预后优于血管性足病，而混合性（神经－血管）足病的预后最差，下肢缺血更为严重，足部神经病变与缺血病变相互影响加重足部病情。
五、黄芪桂枝五物汤合加味四物汤治疗糖尿病周围神经病变，
刘某，男，43岁，企业在职。病史二型糖尿病7年，经市医院诊断为糖尿病周围神经病变。患者肢体对称性疼痛和感觉异常、自汗一年余，下肢症状较上肢明显。常有麻木、蚁爬、发热、触电样感觉，往往从远端脚趾上行可达膝上，患者有穿袜子与戴手套样感觉。二便尚可,舌淡苔白，质暗有瘀斑，脉微涩而紧。
辩证为营卫失调，血脉瘀阻、气虚血痹。治以益气温经，和血通痹，活血散瘀。方用黄芪桂枝五物汤合加味四物汤加减。药用黄芪30g，桂枝15g，芍药15g，生姜12g，大枣12g、当归15g、川芎12g、熟地15g、丹参15g、威灵仙15g、细辛12g、川牛膝15g。每天一付水煎服。服药7付症状好转，本方随证加减服用1月余，恢复正常。嘱其控制饮食，控制血糖，适量运动。
临床体会
方中黄芪为君，甘温益气，补在表之卫气。桂枝散风寒而温经通痹，与黄芪配伍，益气温阳，和血通经。桂枝得黄芪益气而振奋卫阳；黄芪得桂枝，固表而不致留邪。芍药养血和营而通血痹，与桂枝合用，调营卫而和表里，两药为臣。生姜辛温，疏散风邪，以助桂枝之力；大枣甘温，养血益气，以资黄芪、芍药之功；与生姜为伍，又能和营卫，调诸药，以为佐使。加当归、川芎、熟地、丹参补血活血、威灵仙通络、细辛改善微循环、川牛膝引药下行兼活血逐瘀。
糖尿病周围神经病变是指在排除其他原因的情况下，糖尿病患者出现与周围神经功能障碍相关的症状和（或）体征。临床中有以下表现。
1、麻木
糖尿病周围神经病变的症状，临床呈对称性疼痛和感觉异常，下肢症状较上肢多见。感觉异常有麻木、蚁走、虫爬、发热、触电样感觉，往往从远端脚趾上行可达膝上，患者有穿袜子与戴手套样感觉。感觉障碍严重的病例可出现下肢关节病及溃疡。痛呈刺痛、灼痛、钻凿痛，似乎在骨髓深部作痛，有时剧疼如截肢痛呈昼轻夜重。有时有触觉过敏，甚则不忍棉被之压，须把被子支撑起来。当运动神经累及时，肌力常有不同程度的减退，晚期有营养不良性肌萎缩。周围神经病变可双侧，可单侧，可对称，可不对称，但以双侧对称性者多见。
糖尿病周围神经病变在体征方面有：跟腱反射、膝腱反射减弱或消失;震动觉减弱或消失;位置觉减弱或消失，尤以深感觉减退为明显。
脚麻是糖尿病的并发症之一——周围神经病的早期典型症状。所谓“周围神经”，就是人体除脑部、脊髓以外的神经组织，周围神经一方面负责人体的各种感觉、运动，还支配着人体的内脏活动，比如心脏、胃肠等。因此，一旦周围神经受损，受到影响的功能很多，症状多种多样。“其受损的根本原因，是小血管的受损。”
糖尿病神经病引起的脚麻有几个特点：1.从远端开始；2.有对称性；3.逐渐向上发展；4.除了麻，还会有袜套样感觉、踩棉花感、蚁走感等。由于感觉麻木，病人对温度、疼痛不敏感，有时由此发生烫伤、割伤、硌破后不自知的情况，发展下去就会出现糖尿病足等严重问题。因此，没有诱因却出现脚麻的患者要注意检查血糖水平。确诊糖尿病的患者必须严格控制血糖。已出现神经病变的要使用药物治疗，并且天天检查双脚是否有破损，尽早处理脚部干裂、鸡眼、霉菌感染等问题。
2、腹胀
糖尿病引起的自主神经病变是周围神经病的一类，多发生在病史在15年以上的糖尿病患者，最常见的症状是便秘、腹胀，严重的会出现肠梗阻。
说到原因，一方面，糖友往往饮食习惯不好，不爱吃蔬菜等粗纤维食物；另一方面，随着糖尿病的发展，支配胃肠蠕动的自主神经受到损害，胃肠变“懒”了；并且，血糖控制差的糖尿病患者体内处于高渗、脱水状态，肠道内水分减少，就会导致大便干燥、便秘、腹胀等问题。要预防胃肠变懒，平时一定要多吃蔬菜，蔬菜的量必须是主食的3倍。另外，要适当运动，并控制好血糖。
3、疼痛
糖尿病周围神经病引起的疼痛在糖友中很常见，发生率在10%—20%。周围神经病引发的疼痛是典型的神经病理性疼痛（俗称“神经痛”），其特点是自发性和诱发性，除了电击样疼痛，还有针刺、火烤、撕裂样疼痛，往往轻微的触碰就会诱发，严重影响病人的生活质量。
4、出汗
这种出汗源于交感神经受到了损害，是周围神经病变的一种。有的糖尿病患者一吃饭就出汗，这是由于味蕾受到刺激后引发的交感神经失控。还有的糖尿病患者睡醒时会出一身汗，也是交感神经失控的表现。
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