病例提供：甘肃省酒泉市人民医院
整理：窦心灵 甘肃省酒泉市人民医院
校审：吴 茅 浙江省人民医院
⊙患者，女，18岁；
⊙因皮肤瘀斑伴腰骶部及四肢骨骼疼痛1周，神志不清3小时于2005年5月15日入院。
⊙患者于1周前发现右下肢皮肤瘀斑，伴腰骶部及四肢骨骼疼痛，无发热、牙龈及鼻腔出血。
⊙在当地医院查血常规示：RBC 3.65×1012/L，Hb 112g/L，PLT 30×109/L，WBC 9.9×109/L；凝血功能检验：PT、APTT、TT均明显延长。
⊙予止血芳酸、维生素K3、安络血等药物治疗，3天后出现恶心、呕吐咖啡色胃内容物、间断性黑便，予对症处理后症状消失。12小时前家属发现患者嗜睡，临床考虑脑出血，予脱水、降颅压、止血等处理，并于髂后上棘行骨髓穿刺，骨髓液为暗红色稀薄液体，送髓片和外周血片到我院会诊。
据此，各位老师会对第一次髂后上棘骨髓穿刺的髓象，下什么初步诊断呢？可能的病因是什么呢？
吴侠老师：@窦心灵--甘肃省酒泉市人民医院?有骨髓坏死？
陈宏伟老师：骨髓坏死，可能的原因有感染和肿瘤等@窦心灵--甘肃省酒泉市人民医院?
严美芝老师：窦老师早上好，骨髓坏死
茹进伟老师：同意上面老师意见:骨髓坏死，骨髓坏死大多见于转移癌，急白和淋巴廇，外周可见幼红幼粒，不排除转移癌引起
吴侠老师：@窦心灵--甘肃省酒泉市人民医院?骨髓坏死，但有幼红，凝血有异常，不能除外白血病引起的坏死，换部位穿刺看看
庄顺红老师：@窦心灵--甘肃省酒泉市人民医院?同意骨髓坏死，原因多样，外周血有幼稚细胞，肿瘤首考，但患者年轻，WBC正常，Hb可，白血病证据不足，TTp／HuS?自身免疫病？
窦心灵老师：有核细胞胞浆模糊，外形不整，胞核深紫黑色，模糊不清，坏死细胞之间及成熟红细胞边缘可见粉红色无定形物质。
提示：此部位骨髓坏死，建议多部位骨髓穿刺。
吴侠老师：@窦心灵--甘肃省酒泉市人民医院?原始细胞啊
刑铭芬老师：原始细胞，外周血有，骨髓没有？
高杰老师：白血病引起的骨髓坏死，而后者又反过来导致白细胞的不高？
刑铭芬老师：坏死是局灶性的？再次骨穿就有了？白血病？
高杰老师：窦老师后面两张图片是再次骨穿的吗？
窦心灵老师：@高杰 --安徽省芜湖市第二人民医院?高老师，第一次的
朱松山老师：@窦心灵--甘肃省酒泉市人民医院?有可能是骨髓坏死后引起的髓外造血
窦心灵老师：个人认为，髓外造血时，一般情况下以中、晚幼粒和中、晚幼红为主，原始细胞一般较少见。
林慧君老师：@窦心灵--甘肃省酒泉市人民医院?窦老师辛苦了，骨髓坏死，血片可见原始细胞，考虑急性白血病可能（第二幅血片原始细胞好像可见奥氏小体）
幸娟霞老师：@窦心灵--甘肃省酒泉市人民医院?窦老师辛苦啦赞同各位老师，年纪这么轻，白血病导致的局灶性骨髓坏死？
补充病例资料：
3小时前患者出现昏迷，行头颅CT检查示：左侧额、颞、枕、顶部硬膜下血肿，血量不少于45ml；蛛网膜下腔积血。遂以“脑出血”急诊转我院重症医学科。
查体：
T 36.6℃，神志不清，浅昏迷，右下肢小腿皮肤可见2cm×3cm的瘀斑，余皮肤黏膜未见黄染、皮疹及出血点。全身浅表淋巴结未触及肿大。双眼紧闭，双侧瞳孔不等大等圆，右侧直径约4.0mm，左侧直径约4.5mm，直间接对光反射消失，颈抵抗（ ）。心肺无异常。腹部平软，肝、脾未触及。
实验室检查：
血常规：RBC 2.48×1012/L，Hb 79g/L，PLT 59×109/L，WBC 18.0×109/L；凝血象：PT 29.14s，APTT 46.96s，TT 22.57s，Fbg 0.68g/L，FDP 58.5mg/L，D-dimer 1285 μg/L，3P试验阳性。遂行髂前上棘骨髓穿刺。
沈利民老师：以上几幅图像MA。
李婷老师：也有可能是mds，都是红系，粒系，巨核怎么样？病态明显吗？
窦心灵老师：@李婷--浙江省丽水市人民医院?全片巨核115个，未见产板巨，未见明显病态巨核，血小板散在分布。
庄顺红老师：@窦心灵--甘肃省酒泉市人民医院?有少量原粒细胞，按当时应是m6a吗？
吕彩云老师：@窦心灵--甘肃省酒泉市人民医院?窦老师你好，各位老师好，感觉肿瘤或者MDS导致的坏死，如果是M6的话，第一次HB还可以，搞不懂了，等窦老师的谜底，另外瞎猜是否减肥过度导致的骨髓坏死，这样的病人也有啊，第二次骨髓怎么看不出一点点坏死的样子，迷啊太想知道啦！
窦心灵老师：@吕彩云--浙江省湖州第一人民医院?吕老师，换部位了，第一次髂后，第二次髂前，这就是所谓的“局灶性骨髓坏死”。
周明晓老师：巨大原始红细胞
庄顺红老师：@窦心灵--甘肃省酒泉市人民医院?原始细胞占多少？
窦心灵老师：@庄顺红--浙江大学金华医院血液室?庄老师，原粒6％
吕彩云老师：@窦心灵--甘肃省酒泉市人民医院?窦老师原始粒细胞不高啊，难道M6早期，还是MDS，等谜底了。
窦心灵老师：
骨髓象：有核细胞增生明显活跃，粒系15.0%，红系83.5%，粒:红=0.18:1。粒系比例明显减低，原粒6.0%；红系比例极为增高，原红8.0%，早幼红12.0%；全片共见巨核细胞115个，未见产板型巨核细胞，血小板散在分布。外周血片可见原始和幼稚粒细胞，计数100个白细胞见有核红细胞18个。PAS染色：幼红细胞可见粗颗粒状及块状强阳性（当时未采集图片）。
蒋锦文老师：M6
庄顺红老师：@窦心灵--甘肃省酒泉市人民医院?wHo 02年08年版M6用的是NEC，红系可以原幼为主也可以成熟为主，与16版差别较大，局灶性坏死可以解释，制片因素非常小。
窦心灵老师：@庄顺红--浙江大学金华医院血液室?庄老师，第一次骨髓液抽出来就呈果酱样，应该不是制片因素。
茹进伟老师：按时间应该用可以放M6,M6引起的骨髓坏死比较罕见，2005年的病例是不是按2002WHO标准报？@窦心灵--甘肃省酒泉市人民医院?
窦心灵老师：@茹进伟--广东省乐昌市人民医院?是的，茹老师，应按WHO2001标准报。@庄顺红--浙江大学金华医院血液室@茹进伟--广东省乐昌市人民医院??二位老师，假如这是个新病例，该报什么结果呢？
庄顺红老师：@窦心灵--甘肃省酒泉市人民医院?第一次，骨髓坏死。N02，只能归MDS EB1
陈宏伟老师：@窦心灵--甘肃省酒泉市人民医院?第一次骨髓报骨髓坏死，第二次骨髓若按照您当时的时间报M6a最合适，若按照WHO2016版新分类报应该报MDS-EB1更合适。个人浅见，欢迎各位老师批评指正。还有就是友情提示大家：临床抽骨髓时加肝素再涂片，也会造成假性的骨髓坏死，请见下图，这是我们微信群讨论过的。
窦心灵老师：@陈宏伟--河北省秦皇岛市第一医院?陈老师，我们都是现场涂片，未加抗凝剂
陈宏伟老师：@窦心灵--甘肃省酒泉市人民医院?知道，我只是想起来抗凝剂肝素也会造成假性的骨髓坏死，如果大家今后遇到了多一条思路，提示临床医生不要这么做吧。
窦心灵老师：楼上各位老师的发言、分析解读很精彩，既有对WHO2001和2008标准的回顾温习，又有对2016新版标准的解读，让大家受益匪浅！我试着对该病做了思考和总结，不妥之处，还请各位专家老师批评指正！
提示：AML-M6骨髓象。
临床诊断:1.AML-M6合并骨髓坏死；2.DIC；3.脑出血。
给予脱水、降颅压、止血、抗炎、输注红细胞和血小板，及对症和支持治疗
2天后，病情无明显好转，家属放弃治疗，患者于次日凌晨死亡。
病例思考：
按WHO(2008)标准，该患者骨髓象红系比例达83.5%，虽然原粒细胞仅占6.0%（ANC)，但已达到NEC的20%以上，诊断为急性红白血病（AEL)或FAB分型的AML-M6，应该问题不大！但根据新修订的WHO(2016)AML与相关肿瘤类型，虽然该患者有核红细胞比例>80%，但原始红细胞比例仅占8%，未达到标准要求的30%，所以未达到纯红系细胞白血病(PEL)的诊断，应该诊断为MDS-EB-1更为合适。
病例小结：
急性红白血病为少见类型白血病，即FAB分型的AML-M6，该病包括红血病和红白血病。典型的红白血病可依次经过以下三个连续阶段：红血病期，红白血病期，白血病期。临床上出血程度一般较轻，多为鼻腔及牙龈出血，内脏出血少见。该患者骨髓象红系比例达83.5%，虽然原粒细胞仅占6.0%，但已达到NEC的20%以上，外周血片亦可见原粒细胞，提示其可能尚处于红血病期，或红血病期向红白血病期的转化阶段。
骨髓坏死主要是指造血细胞和骨髓基质发生面积不等的坏死,主要临床表现为发热、骨痛等。白血病引起骨髓坏死的机制,是由于髓内白血病细胞的过度增生,压迫血窦致血窦扭曲、破裂,髓内血供减少,造成骨髓组织变性和坏死。对于疑有骨髓坏死的病例在骨髓穿刺时应特别注意抽出液的外观。其外观可呈棕红色碘酒样,果酱样或暗红色稀薄液体。涂片染色后镜下可见有核细胞轮廓不清,胞膜及胞核结构模糊,成熟红细胞呈溶解状,细胞之间常有均匀分布的粉红色嗜酸性物质,可能系有核细胞胞质溶解后所释放的蛋白质成分。可大片或局灶性坏死。骨髓坏死常见于白血病、恶性肿瘤及镰状细胞贫血，Rose提出也可能与DIC有关，该患者合并骨髓坏死可能是由白血病和DIC两种因素共同所致。白血病并发DIC者主要见于急性早幼粒细胞白血病，合并于其他类型者则极少见，该患者PLT<50×109/L、PT延长3s以上 、APTT延长10s以上、 Fbg 明显减低、3P试验阳性、FDP>40mg/L、D-dimer 明显增高，符合1999年第七届中华医学会全国血栓与止血会议制定的白血病并发DIC的诊断标准。
出现皮肤瘀斑、消化道及颅内多部位出血等严重并发症的主要原因，是由于白血病细胞大量增殖，使巨核细胞生成受抑及成熟障碍致血小板生成减少；同时因存在DIC，引起血小板和凝血因子大量消耗所致。该患者最终因合并DIC、消化道及颅内出血、脑疝形成及中枢性呼吸衰竭而死亡。因此，对于临床有发热及骨痛症状，骨髓穿刺提示骨髓坏死的患者，应考虑有白血病及恶性肿瘤等的可能，应进行多部位骨髓穿刺，以便及时确诊，以防漏诊和误诊。
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