2016 ACP 临床实践指南：急性和复发性痛风的管理

痛风是最常见的炎性关节炎之一，主要是由过多的尿酸盐结晶（尿酸钠结晶）在关节液、软骨、骨等部位沉积引起。

美国内科医师学会（ACP）对痛风的管理提出了最新的临床实践指南，文章发表在 2017 年 1 月的 Ann Intern Med 杂志上。

通过系统性的回顾随机对照实验、系统性综述以及 2010 年 1 月到 2016 年间发表的大型观察性实验确定推荐指南，该指南主要针对急性和复发性痛风患者，所有临床医生都适用。

痛风的管理包括药物治疗和非药物治疗，药物治疗主要集中在降尿酸和抗炎药物，具体痛风治疗药物见表 1。非药物治疗集中在饮食和生活方式的改变，包括减肥和运动。

表 1 痛风的药物治疗

最新指南主要从以下几个方面展开：

治疗评估

饮食干预；其他生活方式的措施（戒烟、锻炼、水）；饮食补充和其他治疗（维生素 C 补充剂、传统中药）；

药物包括抗炎药（NSAIDs、糖皮质激素）、秋水仙碱、降尿酸治疗（黄嘌呤氧化酶抑制剂、排尿酸药）；联合药物治疗或者联合药物和饮食或其他治疗

效果评价

疗效，包括短期疗效（疼痛、关节肿胀、压痛）和长期疗效（血尿酸水平、疼痛、关节肿胀和牙痛））；日常活动能力、病人的整体评估、复发、血尿酸的平均水平和损害 

益处

急性痛风的治疗（秋水仙碱、NSAIDs、糖皮质激素、促肾上腺皮质激素）：减轻疼痛

降尿酸治疗过程中的预防（低剂量的秋水仙碱和低剂量的 NSAIDs）：减少急性痛风复发

危害和不良反应

秋水仙碱：胃肠道不良反应，如腹泻、恶心、腹部绞痛、呕吐

NSAIDs：消化不良、潜在的胃肠穿孔、溃疡、出血

糖皮质激素：情绪失调和烦躁不安，血压升高、免疫抑制、液体潴留

促肾上腺皮质激素：目前尚不明确，但是可能与糖皮质激素相似

降血尿酸治疗

非布司他：腹部疼痛、腹泻和骨骼肌肉疼痛

别嘌呤醇：皮疹和反应（包括潜在的严重反应）

建议

1. ACP 推荐临床医生选择糖皮质激素、非甾体抗炎药（NSAIDs）、或秋水仙碱治疗急性痛风患者（等级：强烈推荐，高质量证据）

高质量的证据显示糖皮质激素、NSAIDs、秋水仙碱能有效减轻急性痛风患者的疼痛。

2. ACP 推荐临床医生在使用秋水仙碱治疗急性痛风时选择低剂量（等级：强烈推荐，中等质量证据）

低剂量的秋水仙碱（开始用 1.2 mg，1 小时后 0.6 mg）在减轻疼痛上的作用与大剂量（开始用 1.2 mg，之后每小时用 0.6 mg，连用 6 小时）相同，但低剂量时胃肠道副作用更小。

3. ACP 对首次出现痛风的大多数患者，或者痛风发作不频繁的患者，不推荐进行长疗程降尿酸治疗。（等级：强烈推荐，中等质量证据）       

虽然有证据表明短期降尿酸治疗有利于减少痛风复发，但是单次或不常发作的痛风患者，长期使用这种疗法（≥ 12 个月）的益处还没有得到研究证实。

4. ACP 推荐临床医生在开始降尿酸治疗前先与患者讨论治疗的益处、副作用、成本、个人意愿，对于复发性痛风患者还应讨论预防措施。（等级：强烈推荐，中等质量证据）

在治疗急性痛风中，有些病人很多年都没有或很少发作，有些病人频繁或者经常出现。

非布司他（40 mg/天）和别嘌呤醇（300 mg/天）具有相同的降尿酸作用，对于开始使用降尿酸治疗的患者，使用低剂量秋水仙碱或低剂量 NSAIDs 的预防性治疗，可以降低急性痛风发作的风险。

高度的关注

若急性痛风患者对糖皮质激素、NSAIDs 和秋水仙碱都没有禁忌症，临床医生应该根据费用从中选择一线用药。

秋水仙碱，包括当前通用的类型，是这几种药物里面最贵的。一旦患者出现急性痛风或者痛风复发，临床医生应立即仔细考虑并于患者讨论降尿酸治疗的益处、副作用、成本。

考虑到不同治疗方案的不确定性，降尿酸治疗的强度和尿酸水平的监督应该与患者讨论确定。

临床注意事项

对痛风发作的治疗应该尽早开始，以快速缓解症状。

不是所有尿酸水平高的患者都会有痛风症状或者痛风复发，而另外一些患者尿酸水平低于常见的阈值（6 mg/dL），却会有痛风症状。

HLA-B*5801 单倍体的人群使用别嘌呤醇，出现严重不良反应的风险增加，这类人群在亚洲人中比较多见。

微信对话框回复ACP可下载2016ACP痛风指南全文。

编辑： 郭倩