继2013年欧洲心律协会（EHRA）发布房颤患者新型口服抗凝药物（NOACs）用药指南后，各项临床研究不断涌现，为NOACs的使用提供了更多证据。鉴于此，2017年EHRA对该指南进行了更新，主要内容包括非瓣膜性房颤的定义、哪些患者适合接受NOACs治疗、维生素K拮抗剂（VKA）和NOACs如何转换用药等多领域内容。全文发表于《欧洲心脏杂志》（EHJ）。
1. 房颤患者NOACs治疗的适应证和禁忌证
表1. 房颤患者NOACs治疗的适应证和禁忌证
PTAV：经皮主动脉瓣成形术
TAVI：经导管主动脉瓣置入术
2. 药物相互作用及临床因素对NOACs血浆水平的影响
新指南对药物相互作用及可能影响NOACs血浆水平的临床因素进行了更新，旨在为临床医生优化NOACs剂量提供更为翔实的证据，尽量避免治疗不当。
表2. 药物相互作用及临床因素对NOACs血浆水平的影响
红色：禁忌，不推荐；橘黄色：减低剂量；黄色：至少两种“黄色”因素存在时，可以考虑减低剂量；棕色：不能同时使用；蓝色：可以同时使用。
3. VKA和NOAC如何转换？
从VKA向NOAC转换时，若INR在2.0~2.5，可立即或次日开始NOAC治疗；若INR>2.5，需考虑实际INR值及VKA半衰期，评估INR值回落至正常区间的时间。
从NOAC向VKA转换时，若过渡不当可增加卒中风险。初始时可继续使用NOAC，但在用药前需监测INR，并在1个月内密切监测，直至INR值稳定。具体流程见下图。
图1. NOACs与VKA间的相互转换流程。
4. NOACs用药期间出现出血事件，如何管理？
服用达比加群的患者出现严重出血事件时，立即静脉注射idarucizumab；若无idarucizumab或患者服用其他抗凝药物时，可采取其他非特异性逆转方法，如凝血酶原复合物（PCC）或活性凝血酶原复合物（aPCC）等。
图2. NOAC用药期间出血事件的管理。
5. 服用NOACs的房颤患者，如何复律？
对于用药时间≥3周的患者，应首先询问NOAC的依从性，并仔细记录，若依从性较差，应先行经食道超声心动图（TOE）；对于48小时之外的新发房颤患者，若优选早期复律，在复律前至少4小时接受NOAC治疗是安全的，并于复律前行TOE；若48小时外新发房颤，目标为晚期复律，应至少服用3周NOAC，然后根据依从性决定是否进行复律；对于48小时内发生的房颤，根据现行临床实践，应用低分子量肝素（LMWH）或普通肝素（UFH）。
图3. 房颤患者复律流程。
6. 择期PCI或合并ACS时，急性期如何管理？
无论是择期PCI还是合并急性冠脉综合征（ACS）患者，均应暂时中断NOAC。症状稳定（无缺血再发或无需其他有创介入治疗）的患者，可在中断肠道外抗凝治疗后，重新启动NOAC，详情如下图所示。
图4. 房颤患者血运重建或合并ACS时的急性期管理。
7. 择期PCI或合并ACS时，如何长期管理？
患者出院时应制定逐步减药计划，如三联抗栓减为双联疗法，双联疗法减为单一抗栓治疗，以降低出血风险，如下图。对于卒中风险较低、出血风险较高的患者，可选择只接受抗血小板治疗。
图5. 房颤患者血运重建或合并ACS时的长期管理。
8. TIA或卒中后，如何启动抗凝治疗？
图6. TIA或卒中后，抗凝治疗启动流程。
参考文献：
Hein Heidbuchel, Peter Verhamme, Marco Alings, et al. Updated European Heart Rhythm Association practical guide on the use of non-vitamin-Kantagonist anticoagulants in patients with non-valvular atrial fibrillation: Executive summary. European Heart Journal. (2017) 38, 2137-2149.
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