5％～10% 的急性心肌梗死（AMI）患者合并心源性休克，其死亡率高达40％～50%。此类患者80％合并多支血管病变（MVD），其最佳经皮冠状动脉介入治疗（PCI）策略尚无定论。2017年10月30日，在美国丹佛召开的经导管心血管治疗学术会议（TCT 2017）上，Holger Thiele教授报告的CULPRIT-SHOCK研究结果提示，合并多支病变的AMI伴心源性休克患者急诊PCI时仅处理靶血管获益更大。
CULPRIT-SHOCK是迄今规模最大的探究合并MVD的AMI伴心源性休克患者最佳PCI策略的前瞻性、多中心、随机对照试验。共纳入706例合并MVD的AMI伴心源性休克患者（包括STEMI和NSTEMI），随机分为PCI同期处理非靶血管组（N＝351）和仅处理靶血管组（N＝355）。主要研究终点为30天死亡率和/或需要肾脏替代治疗的严重肾衰竭的发生率。
研究结果显示，与同期处理非靶血管策略相比，仅处理靶血管的PCI策略显著降低30天死亡率和/或需要肾脏替代治疗严重肾衰竭的发生率（RR 0.83，95%CI 0.71~0.96，P=0.01）。主要终点事件的减少主要源于30天死亡率的下降。
图1. 主要研究终点。
此外，两组在血流动力学稳定的时间、儿茶酚胺类药物治疗的风险和治疗的持续时间、肌钙蛋白T的水平，以及出血和卒中的发生率均无显著差异。
研究结果发布后，“心在线”第一时间邀请到首都医科大学附属北京安贞医院聂绍平教授对此进行点评。
研究意义
对于合并MVD的AMI患者，急诊PCI时是否应同期处理非靶血管一直是近年来的热点话题。CvLPRIT、PRAMI及CAMPARE-ACUTE等研究均证实，合并MVD的STEMI患者直接PCI同期行完全血运重建安全可行。然而，上述研究均将心源性休克患者排除在外，合并MVD的AMI伴心源性休克患者应采取何种PCI策略尚无定论。CULPRIT-SHOCK研究首次纳入这部分患者，并对PCI同期处理非靶血管策略和仅处理靶血管的策略进行比较。研究结果对于合并心源性休克AMI患者的PCI策略选择具有重要的指导意义。
研究启示
CULPRIT-SHOCK研究结果给我们带来以下几点启示：
首先，合并MVD伴心源性休克的AMI患者采用仅处理靶血管的PCI策略更合理。
第二，合并心源性休克的AMI患者血流动力学不稳定，在急性期行过多的导管操作可能是危险的。
第三，PCI仅处理靶血管组有9.4%的患者因血流动力学不稳定、新发病变等原因同期处理了非靶血管。这提示，PCI治疗策略的选择需根据特定的临床情况。
第四，尽管PCI技术和抗栓治疗取得了重大进展，但与20年前的SHOCK研究相比，CULPRIT-SHOCK中仅处理靶血管的患者30天死亡率并未显著降低（43.3% vs. 46.7% ）。这提示，对于心源性休克患者未来需要探索其他的治疗方案，如急诊冠状动脉旁路移植术（CABG）、ECMO支持下的PCI等。
局限性
该研究的局限性包括：
①纳入慢性完全闭塞（CTO）病变患者并要求 PCI术中同期处理，而AMI合并心源性休克患者在急性期处理CTO病变并不合理。
② PCI同期处理非靶血管组完全血运重建率仅81%。
③该研究随访中并未纳入左室功能和血流动力学等指标，而这些指标对于心源性休克患者的预后至关重要。
④心源性休克的治疗较复杂，该研究无法排除相关抗休克治疗对结果的影响，如儿茶酚胺等药物的应用可增加血小板反应性和炎症反应等，进而增加非靶血管PCI的风险。
⑤近年来的研究显示，ECMO可显著改善AMI合并心源性休克患者的组织灌注，减少多器官功能衰竭的发生。而该研究结果显示，在PCI同期处理非靶血管组中，ECMO的使用率和ECMO导致的脑损伤死亡的患者均显著增高。未来研究应考虑到ECMO使用情况对临床结果的影响。
⑥样本量偏小，统计效力不足。
⑦随访时间不够长。该研究仅随访30天，而要比较两种策略的获益，可能需要更长时间的随访。
聂绍平，教授，主任医师，医学博士，博士研究生导师，卫计委心血管疾病介入诊疗培训基地首批冠心病介入培训导师，美国心血管造影和介入学会会员（FSCAI）兼国际董事，欧洲心脏病学会会员（FESC）。现任首都医科大学附属北京安贞医院急诊危重症中心主任及急诊心血管病专业学科带头人。兼任中国医师协会心血管内科医师分会常委暨指南与共识工作委员会主任委员、中国医药教育协会医疗器械管理专业委员会心血管分会主任委员、中国肺栓塞救治团队（PERT）联盟主席、中国心胸血管麻醉学会急救与复苏分会常委、中国胸痛中心执委、“长城国际心脏病学会议（GW-ICC）”执行主席、冠心病学科交叉暨介入治疗大会（CMIT）执行主席。主要从事急诊心血管病相关的临床研究和技术推广、普及工作。主持或参与ISCHEMIA、BleeMACS、SF-STEMI等十余项国际或国内多中心临床试验。承担科技部863大数据重点专项1项、国家自然科学基金面上项目3项及省部级重点项目3项。国内外发表学术论文300余篇，其中SCI论文60余篇，主编学术专著8部，参编40余部。
联系客服
