干货丨肿瘤相关的静脉血栓栓塞症，风险评估与防治要点

恶性肿瘤是静脉血栓栓塞症（VTE）的高危因素之一，有资料显示，恶性肿瘤患者发生VTE的风险是普通人群的7倍。肿瘤患者多合并多种危险因素，应重视VTE的风险评估，建立VTE防治体系。

一

风险评估

我国多中心流行病学研究显示，恶性肿瘤是我国内科住院患者首要的VTE危险因素，半数以上患者未接受适当的VTE预防。许多危险因素可导致肿瘤患者VTE的发生。根据2019年美国国立综合癌症网络（NCCN）指南，将肿瘤相关VTE的危险因素分为以下几类。

一般性危险因素：

① 活动性肿瘤；

② 晚期肿瘤；

③ 高风险的肿瘤类型：脑癌、胰腺癌、胃癌、膀胱癌、妇科肿瘤、肺癌、淋巴癌、骨髓增殖性肿瘤、肾癌、转移性肿瘤；

④ 局部淋巴结肿大伴外周血管压迫；

⑤ 家族性和/或获得性高凝状态，包括妊娠；

⑥ 内科合并症：感染、肾病、肺病、充血性心力衰竭、动脉血栓栓塞症；

⑦ 体力状态差；

⑧ 高龄。

治疗相关危险因素：

① 大手术；

② 中心静脉置管/外周静脉置管；

③ 化疗；

④ 外源性激素治疗：如激素替代治疗、避孕药、他莫昔芬、雷洛昔芬。

门诊化疗高风险患者危险因素：

① 活动性癌症：胃癌、胰腺癌、肺癌、淋巴癌、妇科肿瘤、膀胱癌、睾丸癌；

② 化疗前血小板计数>350×10⁹/L；

③ 化疗前白细胞>11×10⁹/L；

④ 血红蛋白<100 g/L；

⑤ 使用促红细胞生成素；

⑥ 体重指数（BMI）>35 kg/m²；

⑦ 既往VTE。

可干预危险因素：

① 吸烟；

② 肥胖；

③ 活动水平/运动量。

Khorana等建立了一个针对门诊化疗肿瘤患者的VTE风险评估模型，可以对门诊化疗患者接受VTE预防治疗的获益与风险进行评估，详见下表。

表1. 化疗相关VTE的Khorana评估模型

Khorana评估模型将化疗患者的VTE风险分为高、中、低三个等级，其中0分为低危，短期血栓风险0.3%~1.5%；1~2分为中危，短期血栓风险1.8%~4.8%；≥3分为高危，短期血栓风险6.7%~12.9%。

此外，P-选择素和D-二聚体有望优化VTE风险评估，可探索建立新的风险评估模型。

二

预防治疗

根据2019年我国肿瘤相关静脉血栓栓塞症预防与治疗指南，预防VTE的流程见下图。

图1. 肿瘤相关VTE的预防流程。

出院后患者或下床活动的高危肿瘤患者的VTE预防流程见图2。

图2. 门诊患者VTE预防流程。

指南对肿瘤相关VTE防治的推荐如下。

· 合并深静脉血栓的肿瘤患者应接受3~6个月以上的抗凝治疗，合并肺栓塞的患者应接受6~12个月以上的抗凝治疗。

· 对于患有活动性肿瘤或持续危险因素的患者，应考虑无限期抗凝治疗。

· 口服直接Xa因子抑制剂利伐沙班，是抗凝治疗的首选单药治疗方案之一，从急性期即可开始使用。

· 对起始化疗、Khorana评分≥2分、无药物间相互作用且无出血高风险（如胃肠道肿瘤）的门诊肿瘤患者，建议采用利伐沙班作为血栓一级预防措施。

· 在导管相关血栓治疗过程中，导管移除不是必须的。

2019年ASCO临床指南六问六答

① 住院的肿瘤患者是否应进行抗凝治疗预防VTE？

在没有出血或其他禁忌证的情况下，活动性恶性肿瘤伴急性内科疾病或行动不便的住院患者，应进行药物治疗预防血栓。

没有其他危险因素的活动性恶性肿瘤住院患者，可进行药物治疗预防血栓。

② 在系统性化疗期间，门诊肿瘤患者是否应该接受抗凝治疗预防VTE？

在没有明显危险因素和药物相互作用的情况下，高风险门诊患者（系统性化疗方案开始前Khorana评分≥2分）可以使用利伐沙班、阿哌沙班或低分子肝素进行血栓预防。治疗前应与患者讨论相对益处和危害、药物费用及预防性治疗的持续时间。

③ 接受手术的肿瘤患者是否应进行围术期VTE预防？

在没有活动性出血、高出血风险或其他禁忌证的情况下，所有接受重大外科手术的恶性肿瘤患者，均应接受普通肝素或低分子肝素进行血栓预防。

④ 已发生VTE的肿瘤患者预防VTE复发的最佳抗凝治疗方案？

推荐意见1：可使用低分子肝素、普通肝素、磺达肝癸钠或利伐沙班进行起始抗凝。对于起始肠外抗凝治疗的肿瘤患者而言，在没有严重肾功能损害的情况下，在VTE诊断的前5~10天使用低分子肝素优于普通肝素。

推荐意见2：长期抗凝治疗方面，优选低分子肝素、利伐沙班或艾多沙班至少6个月，因为其疗效优于维生素K拮抗剂（VKA）。在无法使用低分子肝素和直接口服抗凝药（DOAC）的情况下，可使用VKA进行抗凝。DOAC增加大出血发生风险，尤其是在胃肠道和潜在泌尿生殖系统恶性肿瘤患者中。在其他具有高粘膜出血风险的情况下，也需要谨慎使用DOAC。使用DOAC之前应检查药物相互作用。

推荐意见3：活动性肿瘤患者，如患有转移性疾病或接受化疗的患者，应使用低分子肝素、DOAC或VKA进行6个月以上的抗凝治疗。超过6个月的抗凝治疗需进行间歇性评估，以确保持续有利的风险获益。

⑤ 在没有确诊VTE的情况下，肿瘤患者是否应该接受抗凝药以提高生存率？

对于没有VTE的肿瘤患者，不推荐使用抗凝药物预防VTE以提高生存率。

⑥ 如何进行肿瘤患者的VTE风险预测和提高患者风险认知？

推荐意见1：肿瘤患者的VTE风险存在显著的个体差异，因此需要进行VTE风险的初始评估和定期评估，尤其是在开始系统性抗肿瘤治疗或入院时。进行系统性治疗的门诊患者，可以使用经验证的风险评估工具进行评估。

推荐意见2：应对患者进行VTE教育，特别是在风险增加的情况下，如大手术、住院治疗以及接受系统性抗肿瘤治疗等。

来源

刘海霞. 肿瘤相关静脉血栓栓塞症风险评估与预防. 长城会2019.